MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 

grafs-heimtierkost.com

Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Назад


Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям.

Бронходилататоры являются основой симптоматической терапии при стабильном течении ХОБЛ. Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.
Используются современные схемы применения симпатомиметиков короткого и пролонгированного действия и холинолитиков в зависимости от стадии ХОБЛ. В стадии I применяются бронходилататоры короткого действия по потребности. В стадии II–IV назначается систематическое применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов), используются ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные показатели).

Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ следующие:

  • ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;
  • обучение пациентов, исключение факторов риска;
  • использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;
  • бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;
  • ингаляционные глюкокортикоиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50% от должной или при повторяющихся обострениях;
  • длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется;
  • всем пациентам показаны программы физических тренировок;
  • для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия;
  • при тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородотерапия.

Фармакологические пробы при ХОБЛ демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Используются симпатомиметики короткого (4–6 ч) действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин. Действие симпатомиметиков наступает быстро, однако для них характерны ряд системных побочных эффектов за счет воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность рецепторов к симпатомиметикам снижается.

Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются [2–6] холинолитики. Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6–8 ч) и комбинированным (ипратропия бромид+фенотерол) бронходилататором – беродуалом. Эффект после ингаляции холинолитиков наступает позднее, чем при использовании симпатомиметиков, но продолжается дольше. Холинолитики обеспечивают конкурентное ингибирование М-холинорецепторов и снижение парасимпатического тонуса бронхов. У этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Немаловажно, что по мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется. Определенные преимущества имеет беродуал. Его эффект наступает быстрее, чем при монотерапии ипратропия бромидом. Комбинация двух бронходилататоров различного действия в одном препарате потенцирует бронходилатирующий эффект и увеличивает его продолжительность. Частота побочных эффектов беродуала ниже, чем при использовании симпатомиметиков, и он может применяться при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и у лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид, который применяется 1 раз в сутки.

Данные о дозировках, фармакодинамике и наиболее частых побочных эффектах ингаляционных бронходилататоров, применяемых при лечении ХОБЛ. Длительное применение b2-агонистов требует мониторинга побочных эффектов, что подразумевает анализ симптоматики, контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмм (ЭКГ). К сожалению, врачам мало известен такой побочный эффект симпатомиметиков, как гипокалиемия. Поэтому при длительной терапии важен мониторинг электролитов.

Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.

Теофиллины пролонгированного действия (12–24 ч) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается [2] ингаляционным бронходилататорам.

Кортикостероиды, столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения кортикостероидов: после исходного определения ОФВ1 кортикостероиды назначаются перорально (на 1–2 нед) или ингаляционно (на период 6–12 нед). Увеличение ОФВ1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для продолжительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).

Все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать как фактор обострения ХОБЛ. Причины обострения могут быть первичные – трахеобронхиальная инфекция, воздушные загрязнения, и вторичные – пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные, наркотики, бета-блокаторы), застойная сердечная недостаточность.

Увеличение количества мокроты, изменение ее цвета и/или лихорадка являются основанием для применения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, цефалоспорины, фторхинолоны, левомицетин.

Бронходилататоры и кортикостероиды являются эффективными средствами терапии. Кортикостероиды применяются системно, лучше перорально в дозе 30 мг/сут преднизолона в течение 10 дней.

В амбулаторных условиях (табл. 5) используются бронходилататоры, антибактериальные средства, при отсутствии эффекта назначаются кортикостероиды и решается вопрос о госпитализации.

В стационаре оценивается тяжесть симптомов, проводится рентгенография легких, изучается легочная вентиляция, ЭКГ, общеклинические анализы крови, мокроты, исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния. При бактериальной инфекции назначаются антибиотики (табл. 6) перорально или парентерально.

После 30-минутной ингаляции кислорода оценивается эффективность оксигенотерапии и принимается решение о неинвазивной вентиляции. Неинвазивная оксигенотерапия при выраженных обострениях уменьшает сроки пребывания в стационаре, потребность в применении искусственной вентиляции легких и летальность.

Бронходилатирующая терапия проводится в увеличенном объеме: внутривенное введение эуфиллина, увеличение доз и частоты введения препаратов, использование комбинаций холинолитиков и симпатомиметиков, использование спейсеров и небулайзеров.

Глюкокортикоиды применяются внутривенно или перорально, осуществляется контроль баланса жидкостей и принимается решение о необходимости гепаринотерапии.

Нередкие сопутствующие ситуации (застойная сердечная недостаточность, аритмии, сахарный диабет) определяют необходимость дополнительных исследований и медикаментозных средств.

Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение риска прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что в целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex