ОМС

Назад

Обязательное медицинское страхование

Согласно определению в законодательных документах, обязательное медицинское страхование (ОМС) – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Главной целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение любому гражданину российской федерации получения при необходимости медицинской помощи. Данное право закреплено Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Медпомощь оказывается за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах обязательного медицинского страхования (ОМС). Фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) бывают территориальные и федеральный. Финансовые средства в фондах формируются за счет поступлений страховых взносов, которые платят работодатели за работника (отчисления от единого социального налога в размере 3,6%), и бюджеты разного уровня за неработающее население.

Возможности получения медицинской помощи гражданами РФ не зависят от пола, возраста, места проживания или социального статуса гражданина РФ, а оказываются в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС), которые имеет каждый субъект Российской Федерации.

В частности, в Санкт-Петербурге работает территориальная программа ОМС по Санкт-Петербургу – это документ, определяющий гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. В нее включены:

• экстренная медицинская помощь;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит);
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• стационарная помощь при патологии беременности, родах и абортах;
• стационарная помощь при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.
Территориальная программа ОМС по Санкт-Петербургу НЕ ВКЛЮЧАЕТ:
• лечение социально значимых заболеваний, таких как ВИЧ, туберкулез и т.д., лечение этих заболеваний оплачивается средствами городского и федерального бюджетов;
• оплату деятельности скорой медицинской помощи, она также оплачивается из бюджетов;
• льготное лекарственное обеспечение;
• протезирование (зубное, ушное, глазное и др.);
• дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается городским Комитетом по здравоохранению.

В этот перечень, например, входят операции на открытом сердце, проведение гемодиализа, химиотерапия острого лейкоза, трансплантация костного мозга и почек, лучевая терапия, химиотерапия, реанимация новорожденных.

Данные пункты являются выпиской из распоряжения Администрации Санкт-Петербурга №1499-ра от 11.06.2003 г. «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге».
Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга №225-п от 06.08.2001 г. и распоряжением №32-р от 08.02.2002 г.

Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении. В частности, это:

• проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование, проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;
• лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);
• диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);
• наблюдение врачами стационара больных на дому после их выписки из больницы;
• проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;
• санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);
• косметологические услуги;
• гомеопатическое лечение;
• зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);
• лечение сексологической патологии;
• искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
• лечение логоневрозов у взрослых;
• обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;
• медико-психологическая помощь;
• дополнительные бытовые и сервисные услуги в стационаре: пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.

Важно: если вам предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных пунктов, обратитесь за разъяснениями в свою страховую компанию.

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно также получить:
• в Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга по телефону (812) 703-73-01;
• у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону (812) 717-09-06;
• у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи по телефону 712-09-03.

Удостоверяет возможность получения бесплатной медицинской помощи в поликлинике, травматологическом пункте, КВД, стоматологической поликлинике, лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, стационарах договор обязательного медицинского страхования (ОМС). К договору прилагается полис обязательного медицинского страхования (ОМС). В полисе указываются сведения о его владельце, номер и сроки действия договора, отметка о прикреплении застрахованного лица к выбранной им поликлинике, а также телефон для связи со страховой компанией.

Получить полис:

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) работающий гражданин РФ может получить у работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую из числа имеющих соответствующую лицензию, и потребовать заключения договора страхования. При увольнении с места работы застрахованный обязан вернуть полис работодателю, а работодатель передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.

Неработающий гражданин РФ является застрахованным районной администрацией по месту жительства и может получить полис в пунктах выдачи полисов страховой медицинской организации, обслуживающей их район при предъявлении документа, удостоверяющего его постоянную или временную регистрацию. При смене места жительства или паспортных данных неработающий застрахованный обязан вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства или после смены паспорта нужно получить новый полис ОМС.

Интересно:

• полис обязательного медицинского страхования (ОМС), выданный в любом месте Российской Федерации, действует на всей территории страны, поэтому, уезжая в отпуск или командировку, не забывайте брать его с собой;
• если полис ОМС утерян, застрахованный обязан известить об этом страховую компанию с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным, и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного повторным страховым полисом, при этом она вправе взимать плату за повторную выдачу полиса в размере 0,1 МРОТ;
• если у вас вдруг оказалось несколько полисов, то уточнить, какой из них действующий, можно в своей страховой компании или в Территориальном фонде ОМС по телефону (812) 703-73-01;
• на новорожденного полис ОМС следует получить в течение первых трех месяцев со дня его рождения;
• если по каким-либо причинам вы не можете получить полис лично, за вас это может сделать кто-либо другой по доверенности.