MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Гематурия

Назад

Гематурия диагностируется при наличии более 3 эритроцитов в утренней порции мочи, т. е. более 1 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко, или более 1 млн. в суточной моче по Аддису – Каковскому.

Причины почечной гематурии:

  • повышенная проницаемость клубочковых капилляров;
  • нестабильность гломерулярной мембраны (изменения мембраны в виде неравномерного утолщения);
  • почечное внутрисосудистое нарушение нормальных свойств белков;
  • поражение интерстициальной ткани.

По интенсивности различают:

  • микрогематурию - цвет мочи не изменен, эритроциты выявляются лишь при микроскопии мочевого осадка;
  • макрогематурию - моча имеет красный или розовый цвет, может быть прозрачной или мутной.

По проявлениям различают:

  • физиологическую гематурию - небольшое количество эритроцитов в моче, например, после физической нагрузки у спортсменов;
  • ортостатическую гематурию - утренняя порция мочи не содержит эритроцитов.

По поражению органов различают:

  • ренальную гематурию - развивается при первичном или вторичном поражении почек;
  • постренальную гематурию - развивается при заболеваниях нижних отделов мочевыводящих путей.

По сопровождающим изменениям мочи различают:

  • изолированную гематурию - кровотечение происходит на участке от почечных лоханок до уретры. Нет заметного увеличения в моче белка, клеток и цилиндров. Наиболее распространенными причинами изолированной гематурии являются камни, травмы, опухоли, IgA-нефропатия, туберкулез, серповидно-клеточная анемия, простатит.
  • сочетающуюся с протеинурией (содержание белка в моче), лейкоцитурией (содержание лейкоцитов в моче), цилиндрурией (содержание микроскопических цилиндрических телец из свернувшегося белка в моче).

По характеру различают:

  • инициальную гематурию - появление крови в первой порции мочи в начале мочеиспускания, свидетельствует о поражении уретры;
  • терминальную гематурию - появление крови в конце акта мочеиспускания, свойственна заболеваниям мочевого пузыря;
  • тотальную гематурию - равномерное распределение эритроцитов во время всего акта мочеиспускания, свидетельствует о почечном происхождении гематурии.

Основные виды гематурии у детей:

  • ренальная (почечная), которая может быть первичной и вторичной;
  • постренальная.

Семиотика гематурии у детей

Уровень гематурии (анамнез, клинические данные)

Возможные заболевания, состояния

Степень гематурии

Характер гематурии (уточняется с помощью трехстаканной пробы)

Клинические особенности гематурии

Внепочечный

Нарушения системы коагуляции и тромбообразования

Микрогематурия до 20 эритроцитов

Инициальная, в начале акта мочеиспускания

Рецидивирующая

Почечный (гломерулярный)

Гломерулонефрит постинфекционный, lgA-нефропатия, наследственный нефрит

Гематурия 20 – 200 эритроцитов

Терминальная, в конце акта мочеиспускания

Стойкая

Почечный (экстрагломерулярный)

Камни лоханки, карцинома, кистозная болезнь, травма, сосудистые пороки и болезни

Макрогематурия более 200 эритроцитов

Тотальная (цистоскопия) односторонняя и двусторонняя

Болевая

Мочевыводящие пути

Мочеточник: камни. Мочевой пузырь: после катетеризации, инфекция, туберкулез, циклофосфамид. Уретра: травма, уретрит

 

 

Безболезненная

Ренальная гематурия

Гломерулонефрит – наиболее частая причина ренальной гематурии.

При остром гломерулонефрите в моче наряду с эритроцитами (в начале заболевания до макрогематурии) определяются белок и лейкоциты. Кровьв почках захватывается белком Тамма – Хорсфалла, в результате чего образуются эритроцитарные мочевые цилиндры. Характерно также наличие гипертензии, отеков, интоксикации.

Хронический гломерулонефрит нередко проявляется только эритроцитами в моче, не сопровождаясь ни наличием белка в моче, ни общими симптомами. Степень гематурии может колебаться в течение суток. 

IgA – нефропатия или болезнь Берже, IgA - гломерулонефрит характеризуется микрогематурией с эпизодами макрогематурии, иногда в сочетании с умеренным количеством белка в моче.

Сопровождается тупыми болями в пояснице, рецидивирует на фоне фарингита.

Исследования: при нефробиопсии обнаруживаются отложения IgA в мезангиальном веществе гломерул, а в крови определяется увеличение содержания IgA.

Наследственный нефрит обусловлен генетически.

Мочевой синдром характеризуется наличием эритроцитов в моче, усиливающимся до макрогематурии при любых интеркуррентных заболеваниях. Могут умеренно содержаться в моче белок и лейкоциты (последние – преходяще).

Наследственный нефрит имеет два варианта развития: с наличием тугоухости или поражения глаз (синдром Альпорта) и без оных. В редких случаях тугоухость и поражение глаз предшествуют гематурии, что вызывает затруднения в диагностике.

Тугоухость чаще выявляется у мальчиков, для которых характерно и в целом более тяжелое течение заболевания.

При подозрении на наследственный нефрит необходимо исследовать анализы мочи всех членов семьи.

При нефробиопсии выявляются изменения соединительной ткани базальной мембраны и клубочковых капилляров.

Диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты: системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит, геморрагический васкулит, синдром Гудпасчера.

Поражение почек проявляется либо изолированной гематурией, либо гематурией в сочетании с наличием белка и лейкоцитов в моче.

Постановка диагноза бывает затруднена, если развитие почечного синдрома предшествует появлению типичных для каждой болезни симптомов. Помогают поставить диагноз дополнительные лабораторные исследования.

При СКВ параллельно с наличием крови, белка и лейкоцитов в моче отмечаются суставный синдром, полисерозиты, кожный синдром, лихорадка, похудание, цитопения, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК в крови.

При узелковом периартериите гематурия сочетается с поражением периферической нервной системы, артерий, бронхов, развитием злокачественной гипертензии, потерей массы тела, выраженным повышением СОЭ.

При геморрагическом васкулите кровь и белок в моче – основной симптом поражения почек. Также характерны кожные геморрагии, абдоминальный и суставной синдромы.

При хроническом активном гепатите гематурия как внепеченочное проявление бывает при поздних стадиях заболевания. Другие проявления – прогрессирующая желтуха, артралгии, миалгии, боли в животе, зуд кожи, геморрагическая сыпь.

Синдром Гудпасчера наряду с поражением почек проявляется развитием геморрагической пневмонии. 

Инфекционный эндокардит сопровождается гематурией, обусловленной развитием гломерулонефрита и инфаркта почки.

Сопровождается болями в поясничной области.

Сочетается с другими не почечными симптомами: лихорадкой, формированием порока сердца, тромбоэмболическим синдромом, увеличением селезенки, положительной гемокультурой, увеличением СОЭ.

Интерстициальный или тубулоинтерстициальный нефрит – это не бактериальное воспаление соединительной ткани почек с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, почечной стромы.

Это заболевание возникает вследствие воздействия многообразных причин: вирусов и микоплазменной инфекции, интоксикации лекарственными средствами, дисметаболических нарушений и др.

В мочи определяются гематурия, немного лейкоцитов, возможен белок при снижении относительной плотности мочи, нарушении других канальцевых функций.

Пиелонефрит – при нем наличие эритроцитов в крови не является постоянным симптомом, в отличие от наличия лейкоцитов, бактерий, белка (незначительно).

Считается, что появление макрогематурии при пиелонефрите связано с поражением венозных сплетений форникальных отделов почек. Также считается, что при хроническом процессе источником гематурии могут быть не только форникальные отделы почек и некротизированные сосочки, но и нефроны.

Происхождение микрогематурии при ПН до конца не ясно.

Ряду урологических заболеваний присуще сочетание микро- и макрогематурии с преходящим болевым синдромом: мочекаменная болезнь, тромбоз почечных артерий и вен, выраженный нефроптоз, травмы почек и др.

В случаях сочетания микро- и макрогематурии в моче обнаруживаются негломерулярные эритроциты без изменения мембраны. При рентгенологическом, ультразвуковом, радионуклидном исследованиях выявляется урологическая патология.

Нефролитиаз проявляется приступами болевого синдрома (почечная колика), дизурическими явлениями, наличием в моче большого количества свежих эритроцитов, лейкоцитов, кристаллов солей.

Характерно усиление гематурии после движений, а также присоединение вторичной инфекции.

Диагноз подтверждается обнаружением камня с помощью УЗИ, экскреторной урографии, цистоскопии.

Гидронефроз – это расширение лоханок и чашечек почки с нарушением оттока мочи. Может сопровождаться умеренно выраженной гематурией.

Врожденный гидронефроз, особенно при одностороннем процессе, может длительное время протекать бессимптомно.

Диагноз устанавливается с помощью экскреторной урографии, УЗИ, радиоизотопной ренографии.

Нефроптоз или смещение почки, подвижная, блуждающая почка может протекать и бессимптомно, но чаще всего наблюдаются боли в поясничной области, особенно при движении и прыжках.

Болезнь сопровождается микро- или макрогематурией в связи со сдавливанием почечных сосудов, перегибами мочеточника, венозным застоем.

Основной метод диагностики нефроптоза – экскреторная урография в положении стоя, выявляющая повышенную подвижность почки.

Поликистоз почек обычно происходит при нарушении эмбрионального развития почек. Проявляется увеличением почек, их бугристой поверхностью, микро- или макрогематурией, умеренным содержанием белка в моче.

Аутосомно-рецессивный поликистоз - типичное заболевание детского возраста. При нем наряду с поражением собирающих протоков канальцев почек происходят пролиферация и расширение желчных протоков с развитием перипортального фиброза, с исходом в ХПН и портальную гипертензию.

Аутосомно-доминантный поликистоз определяется обычно у взрослых. Проявляется гематурией, наличием белка в моче, рецидивирующей инфекцией мочевых путей, болями в поясничной области, гипертонией, пальпируемыми почками или интрацеребральным кровотечением.

В диагностике помогают характерные данные ультразвукового и рентгенологического исследований.

Тромбоз почечных сосудов встречается у детей редко.

Тромбоз почечной артерии проявляется внезапным болевым синдромом в поясничной области, гипертензией, появлением в моче высокого уровня белка, эритроцитов.

Тромбоз почечных вен чаще бывает у детей первых 2 месяцев жизни. Он связан с асфиксией, дегидратацией, шоком, сепсисом. Состояние сопровождается острыми болями в животе, олигурией, гематурией, альбуминурией, увеличением размеров почек, повышением температуры тела до высоких цифр.

Форникальное кровотечение и некротический папиллит (некроз сосочков) характеризуются непостоянной гематурией.

Диагностика форникального кровотечения основана на выявлении форникального рефлюкса при урографии. Некротический папиллит у детей встречается редко, его развитие возможно при сахарном диабете.

При туберкулезе поражение мочевой системы обычно вторично, первичный очаг локализуется в легких.

В пораженных почках возможно образование очагов казеоза, каверн. Инфицирование мочеточника и мочевого пузыря происходит по току мочи и лимфогенным путем.

Туберкулез мочевой системы проявляется после многих лет скрытого течения. Первыми и постоянными признаками туберкулеза почки являются микрогематурия (80 – 90 % случаев), небольшое количество лейкоцитов и белка в моче. По мере прогрессирования процесса количество лейкоцитов в моче увеличивается.

Диагностика туберкулеза мочевой системы основана на исследованиях мочи и мокроты на бактерии Коха, данных рентгенологического исследования, туберкулиновых проб.

Травма почки сопровождается гематурией при разрыве почечной паренхимы и надрыве почечной лоханки.

Основными проявлениями являются боль в поясничной области или в соответствующей области живота и подреберье, припухлость и отечность в поясничной области, появление перитонеальных симптомов, олигурия.

Выраженность гематурии при травме почки не всегда соответствует тяжести повреждения в связи с попаданием основной массы крови из поврежденной почки не в мочеточник, а в паранефральную клетчатку и брюшную полость.

Опухоль Вильмса или нефробластома – это эмбриональная опухоль почки, возникающая в результате нарушения внутриутробного развития. Составляет около 20 % опухолей, встречающихся в детском возрасте (чаще всего в 3 – 4 года), и более 90 % опухолей почек у детей.

Опухоль проявляется как определяемое при пальпации гладкое образование в брюшной полости или поясничной области.

Сопровождается болью или чувством тяжести в животе, микро- или макрогематурией, анемией, артериальной гипертензией.

Синдром Ослера – множественные наследственные стойкие расширения поверхностных сосудов на коже и слизистых оболочках.

При поражении слизистой оболочки мочевого тракта отмечается упорная гематурия (до макрогематурии) с возможным развитием вторичной постгеморрагической анемии.

Заболевания крови сопровождаются гематурией. Гематурия развивается вследствие нарушения тромбоцитарного звена в системе кровообращения, например, это происходит при тромбоцитопении, тромбоцитопатии. А также вследствие дефицита факторов свертываемости крови, например, при гемофилии.

Реже гематурией сопровождаются гемолитическая анемия, серповидно-клеточная анемия, ДВС - синдром. Гематурия при этих заболеваниях обычно возникает на фоне характерного для каждого заболевания геморрагического синдрома – кровоточивой сыпи на коже, слизистых оболочках, кровотечений и др.

Диагноз подтверждается соответствующими лабораторными данными.

Передозировка антикоагулянтов может проявиться безболезненной гематурией различной интенсивности.

Подтверждается увеличением времени свертывания крови, снижением протромбинового индекса.

Гемолитико-уремический синдром – его типичным проявлением является гематурия. Диарееассоциированный, типичный гемолитико-уремический синдром развивается после перенесенной кишечной инфекции.

Атипичный гемолитики-уремический синдром развивается после приема медикаментов (циклоспорина, оральных контрацептивов), связан с ВИЧ-инфекцией, трансплантацией, вакцинацией и др.

Клинические проявления синдрома включают гемолитическую анемию, тромбоцитопению, признаки ДВС – синдрома, острой почечной недостаточности.

При этом заболевании на фоне болей в области живота, рвоты, диареи, слабости, выраженной бледности появляются олигурия, отеки, гипертензия, судороги, гематурия и свободный гемоглобин в моче.

Причины гематурии в разном возрасте

Возрастные границы

Причины гематурии

Период новорожденности, грудной возраст

Тромбоз почечной вены на фоне острой инфекции (сепсис, энтероколит). Нефробластома. Гемолитико-уремический синдром (в сочетании с анемией и азотемией). Врожденные пороки развития почек и мочевых путей (поликистоз, гидронефроз, клапан уретры). Метаболические нарушения. Уролитиаз. Геморрагическая болезнь новорожденного.

Дошкольный возраст

Травмы. Повреждения наружных половых органов. Инородное тело уретры. Геморрагический цистит. Острый нефрит. Геморрагический васкулит. Опухоль почки. Пороки развития. Метаболические нефропатии. Тромбопатии.

Школьный возраст

Цистит. Уретропростатит. Травмы почек. Острый и хронический нефрит. Коллагенозы. Иммунные нефропатии. Острый пиелонефрит. Коагулопатии. Гипернефроидный рак. Травмы. Применение медикаментов (сульфаниламидов, циклофосфаиаидр).

Постренальная гематурия

Постреналъная гематурия связана со многими заболеваниями: острым и хроническим циститом, камнями мочевого пузыря, ангиомой, туберкулезной инфекцией, травмой, опухолями мочевого пузыря (у детей редко) и др.

Для установления диагноза постренальной гематурии очень важны результаты цистоскопии.

Цистит проявляется болями внизу живота, частыми и болезненными мочеиспусканиями, поллакиурией, иногда неудержанием мочи. Общее состояние обычно не страдает.

В моче наряду с наличием лейкоцитов и бактерий, повышенным количеством плоского эпителия, выявляется микрогематурия. Микрогематурия носит терминальный характер, что обусловлено преимущественным поражением области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря.

При мочекаменной болезни камни могут опуститься из почек или образоваться в самом мочевом пузыре.

Характерны приступообразная боль, дизурия, гематурия, наличие лейкоцитов в моче. Возможна острая задержка мочеиспускания при окклюзии камнем мочеиспускательного канала.

Опухоли мочевого пузыря встречаются у детей редко. Проявляются расстройством мочеиспускания (учащенное, болезненное), а при поражении шейки мочевого пузыря – затруднением мочеиспускания вплоть до его задержки.

Гематурия непостоянна, для нее характерны внезапное появление и прекращение боли.

Травмы мочевыводящих органов, например, ушибы, размозжения, разрывы, сопровождаются развитием болевого шока, нарушением мочеиспускания, образованием мочевых затеков, урогематом, мочевых свищей, гематурией.

Диагностика гематурии

Диагностика гематурии основывается на учете анамнеза заболевания, возраста пациента, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов.

Среди последних: состав мочевого осадка, трехстаканная проба, ортостатическая проба, фазовоконтрастная микроскопия мочи (морфология эритроцитов), УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, в т. ч. снимок в положении стоя, почечная ангиография, компьютерная томография, биопсия почки.

При подозрении на почечный характер гематурии проводятся экскреторная урография, ультразвуковое исследование, цистоскопия, ангиография, а также биопсия почки.

При подозрении на поражение мочевого пузыря наряду с бактериологическим (иногда и цитологическим) исследованием мочи проводятся экскреторная урография с нисходящей цистографией, цистоскопия.

Следует помнить о возможности псевдогематурии, при которой красная окраска мочи может быть следствием применения медикаментов (рифампицина, нитрофуранов), употребления в пищу свеклы, присутствия в моче уратов. Красный цвет мочи может быть связан также с гемоглобинурией и миоглобинурией.

Диагностика при красном цвете мочи

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex