MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Артропатия

Назад

Артропатия – это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного, так и дегенеративно-дистрофического характера.

Общими отличительными особенностями артропатий являются:

  • асимметричность поражения;
  • зависимость клинической картины суставного синдрома от клиники основного заболевания;
  • положительная динамика на фоне лечения основной болезни;
  • скудность рентгенологической картины (отсутствие узур, сужения суставной щели, признаков анкилоза).

Артропатии могут сопровождать многие болезни, рассмотрим основные из них.

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит кроме суставного синдрома характеризуется наличием поверхностных периферических асимметричных омертвений на коже пальцев рук и подошв ног, сухой гангрены пальцев конечностей. Часто наблюдаются поражения почек, мышц, плотный ограниченный отек кистей и стоп.

Болезнь Кавасаки

Болезнью Кавасаки или слизисто-кожным лимфожелезистым синдромом чаще всего страдают маленькие дети. 

Признаки болезни:

  • лихорадка;
  • увеличение шейных лимфоузлов;
  • возникновение красных пятен на коже;
  • поражение слизистых оболочек в виде конъюнктивита и стоматита;
  • уплотнение и отек кистей и стоп, причем подлежащие ткани приобретают деревянистую плотность с последующим шелушением кожи;
  • артрит или артралгия;
  • трещины на губах, в углах рта;
  • малиновый язык.

В крови отмечаются повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, тромбоцитоз. На ЭКГ обнаруживаются изменения сегмента ST, характерные для кардита. При УЗИ сердца выявляются аневризмы коронарных сосудов.

Синдром Такаясу

Синдром Такаясу или болезнь отсутствия пульса относится к редким формам артериитов (воспалительный процесс артериальной стенки).  Им чаще болеют девочки 9 – 10 лет.

При синроме Такаясу наблюдаются лихорадка, боли в мышцах, артралгии, повышенная утомляемость. Часто развиваются явления выпотного плеврита.

При осмотре больного ребенка необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие пульса на крупных сосудах, уплотнение их стенок, наличие шумов над сонными и бедренными артериями.

В целом артерииты обычно протекают с сильными болями в суставах.

Гранулематоз Черджа – Страусса

Артропатия может иногда наблюдаться при гранулематозе Черджа – Страусса. Он преимущественно развивается у тех детей, которые имеют в истории болезни аллергические проявления, например, вазомоторный ринит, бронхиальную астму.

В основе гранулематоза Черджа – Страусса лежит зарнистое опухолевидное воспаление мелких и средних сосудов. Также отмечается увеличение в крови эозинофилов (специальные клетки, предназначенные для защиты от аллергий).

При этом заболевании обычно поражается множество органов:

  • в легких выявляются узелковые воспаления на фоне рассеянного междуклеточного поражения ткани;
  • констатируются увеличение печени и селезенки;
  • наличие подкожных узелков, мельчайших кровоизлияний на коже, инфарктов кожи;
  • брюшная боль, неоформленные черные и вязкие испражнения.

Диагноз подтверждается результатами биопсии пораженных тканей.

Болезнь Шенлейна – Геноха

Болезнь Шенлейна - Геноха или геморрагический васкулит (воспаление стенок мелких кровеносных сосудов) – это системное поражение сосудов кожи, суставов, брюшной полости. В среднем заболевание возникает в 4 года.

Суставной синдром при этой болезни характеризуется:

  • вовлечением в процесс преимущественно крупных суставов;
  • болями непостоянного характера;
  • симметричностью поражения;
  • припухлостью и дефигурацией суставов.

Основное проявление болезни – мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней, бедер, разгибательных поверхностях суставов, реже туловище.

Для картины крови характерны лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышенная СОЭ.

Гранулематоз Вегенера

Суставный синром при гранулематозе Вегенера имеет сходную клиническую картину с болезнью Шенлейна – Геноха.

Аллергическая артропатия

Аллергическая артропатия – это развитие суставного синдрома на фоне аллергий, например, на некие лекарственные средства. Начало аллергической артропатии может быть связано непосредственно с моментом введения аллергенов в организм ребенка или же происходит через несколько дней после этого.

Диагностике помогает наличие у больного и других проявлений аллергии:

  • кожные сыпи (крапивница);
  • лихорадка;
  • бронхообструктивный синдром;
  • лимфаденопатия.

В крови выявляются повышенное содержание эозинофилов, гипергаммаглобулинемия, антитела класса IgG к гетерологичному белку («обратимые гетерофилы»), часто обнаруживаются плазматические клетки.

Положительная динамика отмечается при проведении десенсибилизирующей терапии.

Болезнь Понсе

Для болезни Понсе или туберкулезно-аллергических артритов характерно упорное течение суставного синдрома даже при условии проведения противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.

Микобактерии туберкулеза из синовиальной жидкости не высеваются.

Трихинеллез

Основные проявления трихинеллеза обусловлены аллергией на продукты жизнедеятельности трихинелл (паразитический червь). Трихинеллезом можно заразиться, употребляя в пищу мясо больных домашних или диких животных.

Трихинеллез можно заподозрить, если есть:

  • повышение температуры тела;
  • миалгии;
  • аллергические общие отеки и отеки лица;
  • боли в животе;
  • симметричные высыпания розеолезно-папулезного характера на коже;
  • артралгии. 

При исследованиях в крови выявляется повышенное содержание эозинофилов, лейкоцитоз, повышение активности альдолаз.

Диагноз подтверждается серологически: реакциями непрямой гемагглютинации (РИГА), преципитации в капиллярах на холоде (РПКХ) и др.

Саркоидоз

Артропатия при саркоидозе сочетается с такими проявлениями, как узловатая краснота кожи, поражения глаз (конъюнктивит, поражение слезной железы) и лихорадка.

Для суставного синдрома характерно вовлечение в процесс голеностопных и коленных суставов.

На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Сочетание таких симптомов, как артрит, узловатая краснота кожи, двусторонняя лимфаденопатия узлов корней легких у больных с саркоидозом называется синдромом Лофгрена.

Бруцеллез

Бруцеллез - острое инфекционно-аллергическое заболевание. Заражение происходит при прямом и непрямом контакте с заболевшим домашним скотом (коровы, козы, свиньи), а также воздушно-капельным путем. Наблюдаются два годовых подъема заболеваемости – весной и летом.

Для бруцеллеза характерны:

  • поражения позвоночника, пояснично-крестцовых сочленений, крупных суставов (тазобедренного, коленных, локтевых, плечевых);
  • артралгии и миалгии по ночам;
  • скованность, ограниченность движений в позвоночнике и пораженных суставах;
  • выражены пери- и параартритические явления;
  • повышение температуры тела, потливость, ознобы, недомогание;
  • увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки;
  • воспаления периферических нервов, шейного, плечевого, пояснично-крестцового нервных сплетений и др. 

В целом свойственна пестрота симптоматики.

При рентгенографии выявляются остеопороз, склерозирование, сужение суставных щелей.

При поражении позвоночника с развитием воспалительных процессов (чаще в 3 - 4-м поясничных позвонках, реже в шейном отделе) на рентгенограмме регистрируются мелкоочаговые зоны деструкции, которые располагаются в поверхностных участках тел позвонков, ближе к дискам. Разрушения имеют склонность к слиянию с развитием краевых изъянов.

Болезнь Лайма

Болезнь или боррелиоз Лайма – это трансмиссивное инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, передаваемой при укусе иксодового клеща.

При этом заболевании артралгии имеют временный характер и сопровождаются кожными высыпаниями (эритематозными, кольцевидными).

Кроме этого наблюдаются:

  • расстройства нервной системы в виде менингита, двигательного или чувствительного радикулоневрита, энцефалита, неврита черепных нервов (особенно паралич Белла);
  • нарушения деятельности сердца (блокады на фоне кардита).

Истинный асимметричный олигоартрит крупных суставов, особенно коленных, как правило, развивается примерно через 6 месяцев после начала заболевания, в 3-й его стадии. Он сопровождается хроническим атрофическим акродерматитом с синюшностью, припухлостью кожи, последующей атрофией.

Для диагностики используется метод иммуноферментного анализа с определением антител к боррелиям. Диагностические титры антител не определяются как минимум в течение 4-6 недель.

При лечении болезни Лайма может развиваться реакция Герксгеймера - Яриша, что обусловлено высвобождением эндотоксинов из разрушенных микроорганизмов. Реакция проявляется артралгиями, миалгиями, лихорадкой с ознобом.

Краснуха

Краснуха и вакцинация против нее у детей старшего возраста могут протекать с артралгиями или артритом.

При этом характерен полиартрит, который носит симметричный и непостоянный характер. Нередко развивается туннельный синдром запястья (воспаление синовиальных влагалищ сухожилий кистей рук) с выраженным болевым синдромом.

В синовиальной жидкости иногда обнаруживается вирус краснухи, повышено содержание лейкоцитов и белка.

Установлению диагноза помогают эпиданамнез, характерная макуло-папулезная краснушная сыпь, увеличение затылочных лимфоузлов.

Эпидемический паротит

Артрит при эпидемическом паротите по своему характеру напоминает ревматический, т. е. носит мигрирующий, непостоянный характер, может сопровождаться воспалением сердечной сумки. Чаще возникает у мальчиков старшего возраста.

Важную роль в диагностике играют сведения о наличии контакта с больными людьми, а также повышение титров антител против вируса паротита.

Инфекционный мононуклеоз

Диагностировать артрит при инфекционном мононуклеозе позволяют:

  • наличие мононуклеарных клеток в периферической крови;
  • положительная проба Пауля – Буннелля;
  • присутствие антител к вирусу Эпстайна – Барра;
  • характерная клиническая картина: ангина, лихорадка, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, кожная сыпь.

Ветряная оспа

Обычно при ветряной оспе артрит развивается у маленьких детей одновременно с началом болезни или сразу после появления сыпи. Довольно быстро проходит.

Менингококковая инфекция

Менингококковый артрит может развиться примерно через 1 неделю после диагностирования у ребенка менингококковой инфекции. Обычно это происходит уже на фоне антибактериальной терапии.

Обычно при этом артрите страдают только крупные суставы. Чаще всего только один коленный сустав, но может поражаться и несколько суставов одновременно.

Диагностике помогает характерная клиническая картина менингококковой инфекции: кожная геморрагическая сыпь, явления менингита.

Пятая болезнь

При пятой болезни или инфекционной эритемеу детей также могут поражаться суставы. В этом случае суставный синдром возникает внезапно и поражает симметрично мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы. Однако артрит очень быстро проходит без остаточных деформаций и нарушения функций суставов.

Артрит сопровождается «пылающим лицом», т. е. на щеках возникают склонные к слиянию ярко-красные пятна.

Диагноз устанавливается при обнаружении в сыворотке крови антител класса IgG к вирусу HPV.

Альфа-вирусная инфекция

Развитие тяжелых полиартритов возможно при альфа-вирусной инфекции, например, вирусе Росс – Ривер, вирусе Синдбис, вирусе Майяро и др.

При этих болезнях поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. Полиартриты сопровождаются лихорадкой и кожной сыпью. Однако в большинстве случаев поражение суставов не затягивается более, чем на 5 – 7 дней.

Заболевают чаще дети – выходцы из стран Азии, Африки, Филиппин, Южной Америки.

Вирусные гепатиты

Суставной синдром в виде артралгий или артритов может проявляться при вирусных гепатитах А, В, С, D и др. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и коленные суставы. Характеризуется острым началом, симметричностью поражения, утренней скованностью.

Обычно возникает в период, когда вирусный гепатит зарождается, но еще явно не обнаружил свои признаки. Реже наблюдается на фоне поражения печени с развитием желтухи, диспептического синдрома и других проявлений печеночной недостаточности.

Из лабораторных показателей характерны билирубинемия, диспротеинемия, повышение уровня тимоловой пробы, трансфераз. При гепатите В – сниженный уровень С3-компонента комплемента, циркулирующие иммунные комплексы, которые состоят из антител к HBsAg и комплемента.

Болезнь Кашина – Бека

Артропатия возникает у подростков при болезни Кашина-Бека или уровской болезни. Развитие болезни связывают с употреблением в пищу хлеба, выпеченного из зерна, пораженного грибком из рода фузариум.

ВИЧ

Суставной синдром может сопровождать ВИЧ – инфекцию. Чаще всего поражаются плечевые, локтевые, коленные и голеностопные суставы.

Болевой синдром имеет особенности: в покое болевые ощущения меньше, чем при движении. Природа боли – недостаточный прилив крови к костям.

При наличии вируса иммунодефицита у детей могут диагностироваться артралгии, синдром Рейтера, псориатический артрит, воспалительные процессы в суставах позвоночника, септические поражения суставов. Кроме того, может развиться СПИД – ассоциированный артрит, который характеризуется сильной болью на фоне сильных нарушений функции коленных и голеностопных суставов.

Что касается исследований, то в синовиальной жидкости нет признаков воспалительной реакции.

Болезнь Уиппла

К редкой патологии, сопровождающейся интермиттирующими аргралгиями, можно отнести болезнь Уиппла или интестинальную липодистрофию.

Это системное заболевание, при котором, помимо полиартралгий, наблюдаются исхудание, диарея, нарушается кишечное всасывание, поражаются дыхательная и сердечно-сосудистая системы, отмечается увеличение периферических лимфоузлов, может развиться гиперпигментация кожи.

Болезнь Крона

Артрит при этой болезни обычно сочетается с типичными проявлениями колита: кровь, слизь в стуле, симптомы интоксикации, кожные проявления и др. Часто симптомы артрита появляются даже раньше симптомов поражения кишечника.

В целом, артрит сопровождается явлениями афтозного стоматита, гангренозной пиодермией, острым увеитом, поражениями кожи.

Артрит начинается остро и носит асимметричный, мигрирующий характер. Часто протекает как олигоартрит периферических суставов, преимущественно коленных и голеностопных. Длительность его составляет 1 – 2 месяца и проходит он самостоятельно,

При исследовании синовиальной жидкости выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

Неспецифический язвенный колит

При неспецифическом язвенном колите клиническая картина поражения суставов схожа с таковой при болезни Крона. Однако наряду с поражением коленных и голеностопных суставов в процесс часто вовлекаются тазобедренные суставы, а также развивается воспаление позвоночника.

Целиакия

Артропатия при целиакии (непереносимость белков злаков) характеризуется сильными болями в костях и позвоночнике. Суставной синдром протекает как симметричный полиартрит крупных суставов, таких как коленный, тазобедренный, плечевой.

Иногда развиваются спонтанные переломы костей на фоне их размягчения, обусловленного дефицитом витамина D, гипокальциемией.

Артропатия протекает на фоне:

  • симптомов поливитаминной недостаточности: сухость кожи, ангулярный стоматит, глоссит;
  • исхудания;
  • выраженного вздутия живота;
  • задержки роста;
  • безбелковых отеков;
  • выделения значительно увеличенного количества кала.

В половине случаев предшествует симптомам энтеропатии (невоспалительные хронические заболевания кишечника).

Аглютеновая диета позволяет полностью справиться с артритом.

Сахарный диабет

При сахарном диабете чаще всего встречаются артралгии в области суставов стоп, особенно первого пальца. Реже беспокоят боли в голеностопном и коленном суставах.

Болевой синдром обусловлен не только нарушениями работы опорно-двигательного аппарата, но и сосудистыми и неврологическими нарушениями.

При осмотре можно выявить невозможность полностью выпрямить пальцы рук («руки молящегося»).

На рентгенограмме выявляются остеопороз, склероз, деформация концов костей, могут отмечаться костные разрастания или, наоборот, спонтанное рассасывание костной ткани.

Нарушения работы щитовидной железы

Развитие артропатии возможно на фоне тиреотоксикоза (повышение функции щитовидной железы) или гипотиреоза (понижение функции щитовидной железы).

В целом боли в суставах имеют характерную особенность: усиливаются при физических нагрузках

В диагностике тиреотоксикоза или гипотериоза помогают проявления снижения или повышения функции щитовидной железы.

Гипотиреоз

При гипотиреозе поражаются чаще всего крупные суставы, особенно коленные. Суставный синдром сопровождается феноменом Рейно, миалгиями, слабостью и скованностью некоторых групп мышц.

Отмечаются рецидивирующие или постоянные боли в тазобедренном и коленном суставах, бедре.

При рентгенологическом исследовании патологических изменений в суставах не обнаруживается.

Иногда суставный синдром при гипотиреозе осложняется смещением головки бедра с ротацией. В таком случае больные дети начинают хромать, не могут произвести внутреннюю ротацию бедра, появляется стойкое сгибательное сокращение тазобедренного сустава.

Гиперпаратиреоз

При гиперпаратиреозе (избыточная продукция гормона околощитовидных желез) боли в костях и полиартралгии развиваются вследствие рассасывания костной ткани.

На рентгенограмме определяются поднадкостничное, а затем подхрящевое и подсвязочное рассасывание костной ткани, остеопороз, кальцификация мягких околосуставных тканей, лентовидный остеосклероз верхнего и нижнего края позвонка (рыбьи позвонки), рассасывание пластинок костей свода черепа.

Болезнь Иценко – Кушинга

Суставный синдром при болезни Иценко – Кушинга (повышение функции надпочечников) характеризуется остеопорозом и слабостью некоторых мышечных групп. Иногда возможен остеонекроз.

Если лечение болезни стероидами произведено недостаточно длительно, то боли в суставах и мышцах будут усиливаться, температура тела будет повышаться до субфебрильных цифр, и возможно развитие летаргического состояния.

Тубулопатии

Артропатии в виде артралгического синдрома наблюдаются при тубулопатиях (дефекты канальцевых функций почек).

Для суставного синрома характерно поражение опорно-двигательного аппарата в виде рахитоподобных деформаций скелета. Подвержены изменениям стопы: косолапость, вальгусная или варусная стопа, плоскостопие.

Для тубулопатий характерно также:

  • нарушение водно-электролитного баланса: обезвоживание, нарушение КОС, интерстициальный нефрит;
  • задержка физического развития;
  • признаки недостаточности канальцев почек в виде глюкозурии, аминоацидурии, фосфатурии и др.

На рентгенограмме определяются остеопороз, дефекты костей, кифоз, признаки переломов костей.

Хроническая почечная недостаточность

Из-за развития вторичного гиперпаратиреоза хроническая почечная недостаточность также может сопровождаться полиартралгиями.

В этом случае на рентгенограмме можно увидеть признаки, характерные для вторичного гипертиреоза, - остеопороз, поднадкостничное рассасывание большеберцовой кости, остеолиз концов фаланговых костей кисти, кисты в костях, кальциноз.

Нервно-артритический диатез

При нервно-артритическом диатезе артропатия проявляется артралгией и миалгией. Боли при суставном синдроме неинтенсивные и непродолжительные.

У детей с нервно-артритическим диатезом наблюдаются и другие проявления диатеза:

  • повышенная нервная возбудимость;
  • ускоренное нервно-психическое развитие;
  • снижение массы тела;
  • наличие в анамнезе ацетонемических кризов.

Диагностике помогает увеличенное содержание мочевой кислоты в крови и суточной моче при отсутствии воспалительных изменений в крови. На рентгенограмме изменений не обнаруживается.

Синдром вегетативной дисфункции

Наличие у маленького ребенка синдрома вегетативной дисфункции может служить поводом для появления жалоб на артралгию.

В целом для синдрома характерны:

  • явления ваготонии;
  • большая скорость эмоционального возбуждения;
  • истощенность нервной системы;
  • разнообразные нервные расстройства,
  • метеочувствительность;
  • жалобы пациентов чрезвычайно образны, отличаются яркой эмоциональной окраской.

Соответствует характеристикам болезни и артралгия. Она носит неинтенсивный, преходящий характер, и зависит от воздействия какого-либо психотравмирующего фактора, например, смены погоды. Артралгия не имеет определенного ритма и не проходит под действием анальгетиков.

Клинические, лабораторные и просто визуальные признаки воспалительного или дегенеративного процесса в суставах отсутствуют, движения и функции сохранены в полном объеме.

При рентгенологическом обследовании также не выявляется отклонений со стороны костно-суставного аппарата.

Синдром рефлекторной симпатической дистрофии

Интенсивная боль в суставе, распространяющаяся на прилежащую область тела, может отмечаться при синдроме рефлекторной симпатической дистрофии.

Возникновение боли объясняется повреждением центрального и периферического отделов симпатической нервной системы. Болевой синдром характеризуется наличием аллодинии (боли от слабых стимулов, например, легкого касания), гиперпатии (длительное сохранение болевых ощущений после прекращения стимуляции).

Рассеянные артралгии при синдроме рефлекторной симпатической дистрофии сопровождаются:

  • припухлостью пораженной конечности;
  • нарушением ее функции из-за болевых ощущений;
  • сосудодвигательными реакциями: синюшная и холодная на ощупь кожа;
  • трофическими изменениями конечности: атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки, изменения ногтей, гипергидроз и гипертрихоз.

На поздних стадиях болезни возможно развитие сгибательных сокращений («когтистые лапы»).

На рентгенограмме определяется прогрессирующее снижение плотности кости. Возможна последующая атрофия Судека (перелом).

Лейкоз

Суставной синдром при лейкозах нестойкий. Боли в костях и суставах обусловлены лейкозной инфильтрацией тканей, а также кровоизлияниями в полость сустава.

Очень редко развиваются артриты крупных суставов.

Рентгенологически выявляется тонкая прозрачная линия вблизи средней части длинной трубчатой кости, иногда определяются остеолитические изменения.

Гистиоцитоз Х

При гистиоцитозе X поражаются суставы рук и позвоночника, отмечаются синовит, деструкция дистальных межфаланговых суставов.

Явления артрита чаще всего предшествуют кожным проявлениям гистиоцитоза Х: твердые узелки желтого или бурого цвета в области лица, шеи и грудной клетки, припухлости околоногтевых лож («коралловые бусы»).

При рентгенологическом исследовании выявляется расширение внутрисуставного пространства, ограниченные повреждения кости.

Гемоглобинопатии

Поражения костно-суставной системы могут встречаться и при гемоглобинопатиях. Костно-мышечные симптомы развиваются вследствие поражений костных пластин, связанных с ненормальным увеличением костного мозга и образованием костного инфаркта.

Серповидно-клеточная анемия

При серповидно-клеточной анемии разрастание костного мозга ведет к образованию «черепа – щетки», истончению коркового слоя тазовых и реберных костей.

У детей от 6 месяцев до 2 лет может наблюдаться синдром «кисть – стопа», который представляет собой симметричный горячий отек кистей или стоп на фоне лихорадки и изменений в анализах крови в виде лейкоцитоза. Этот синдром является одним из первых проявлений серповидно-клеточной болезни.

Большая бета - талассемия

При большой бета - талассемии наблюдается сходная с серповидно-клеточной анемией клиническая картина. И так же, как и при серповидно-клеточной анемии, суставный синдром является первым признаком проявления болезни. Однако приступы болей в суставах, их припухлость, скованность скоротечны и быстро проходят.

На рентгенограмме определяются остеопороз, расширение костномозговых пространств, истончение коркового слоя с грубыми пластинами, часто с микропереломами.

Болезнь Ходжкина

Болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз может сопровождаться оссалгиями и артралгиями.

В целом болезнь протекает на фоне:

  • системного поражения лимфатических узлов («картошка в мешке»);
  • увеличения печени и селезенки;
  • синдрома токсикоза.

Визуально изменения суставов заметить невозможно.

Диагноз болезни Ходжкина подтверждается гистологическим исследованием лимфоузла, при котором обнаруживается специфическое разрастание клеток соединительной ткани.

Эозинофильная гранулема

Болевые ощущения в суставах и длинных костях могут встречаться при эозинофильной гранулеме. Поражаются любые кости скелета, наиболее часто черепа, позвоночника, таза, нижней трети бедра. Общее состояние детей долго остается без изменений.

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex