MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Преждевременное половое развитие

Назад

Половое развитие определяется как преждевременное при появлении вторичных половых признаков до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков.

Выделяются две основные формы преждевременного полового развития:

  • истинное или гонадотропин-зависимое: вызвано повышением выброса гонадотропных гормонов в результате первичного поражения центральной нервной системы и гипоталамической области. Часто эта форма сочетается с выраженной неврологической симптоматикой;
  • ложное или гонадотропин-независимое: вследствие повышенной секреции половых стероидов гормоно-продуцирующими опухолями половых желез и надпочечников.

При отсутствии причин, вызывающих преждевременное половое развитие, считается, что оно имеет самостоятельный характер.

Классификация причин преждевременного полового развития

Истинное преждевременное половое развитие (гонадотропин-зависимое):

  • идиопатическое;
  • поражение ЦНС:
    • опухоли мозга, гипоталамическая гамартома, герминома, пинеалома, постэнцефалитические спайки, гидроцефалия, краниофарингиома;
    • опухоль, секретирующая гонадотропины;
    • хорионэпителиома;
    • гепатобластома, гепатома;
    • полиэмбриома;
    • опухоли средостения в сочетании с синдромом Клайнфелтера;
  • нелеченный первичный гипотиреоз;
  • лечение вирилизирующей гиперплазии надпочечников;
  • синдром Олбрайта поздний;
  • введение гонадотропинов.

Ложное преждевременное половое развитие (гонадотропин-независимое) у девочек:

  • изосексуальное развитие (феминизация):
    • опухоли яичников;
    • гранулезо-текаклеточная опухоль;
    • тератома, хорионэпителиома;
    • опухоль полового тяжа с анулярными тубулами (характерна для синдрома Пейтца - Егерса);
    • автономная функциональная киста яичника;
    • синдром Олбрайта;
    • опухоли коры надпочечников;
    • экзогенные эстрогены;
  • гетеросексуальное развитие (вирилизация);
    • врожденная гиперплазия надпочечников;
    • опухоль коры надпочечника;
    • опухоль, секретирующая тестостерон;
    • андробластома (арренобластома);
    • тератома, продуцирующая андрогены;
    • экзогенные андрогены.

Ложное преждевременное половое развитие (гонадотропин-независимое) у мальчиков:

  • изосексуальное развитие (маскулинизация):
    • врожденная гиперплазия надпочечников;
    • опухоль коры надпочечника;
    • первичная гиперплазия клеток Лейдига;
    • опухоль из клеток Лейдига;
    • тератома (содержащая ткань коры надпочечника);
    • экзогенные андрогены;
  • гетеросексуальное развитие (феминизация);
    • опухоль коры надпочечника;
    • экзогенные эстрогены;
    • опухоль из сертолевых клеток;
    • опухоль полового тяжа (характерна для синдрома Пейтца-Егерса);
  • частичное преждевременное созревание:
    • преждевременное adrenarche;
    • преждевременное thelarche.

Преждевременное половое развитие

У девочек преждевременное половое развитие встречается значительно чаще, чем у мальчиков (4:1). Причем преобладают разнообразные формы: половое развитие может завершаться быстро или медленно; процесс созревания может стабилизироваться или регрессировать, чтобы позднее начаться вновь.

Половое развитие может начаться в любом возрасте. Первый признак у девочек — развитие молочных желез, возможно одновременное оволосение лобка, но чаще оно появляется позднее. Затем развиваются наружные половые органы, появляются волосы в подмышечных впадинах и начинаются менструации. Ранние менструальные циклы могут быть не столь регулярными, как при своевременном половом созревании.

У мальчиков при преждевременном половом развитии увеличиваются половой член и яички, появляются волосы на лобке, возникают частые эрекции. Голос становится более низким, ускоряется рост. Сперматогенез бывает уже в возрасте 5–6 лет, и возможны ночные поллюции.

И у мальчиков, и у девочек преждевременное половое развитие сопровождается приростом длины и массы тела.

Созревание костей скелета ускоряется и соответствует степени полового развития. Это приводит к раннему закрытию зон роста, в результате конечный рост оказывается ниже, чем он мог бы быть при своевременном половом развитии. Рост примерно у 1/3 больных не достигает 152 см.

Развитие зубов и интеллекта соответствует хронологическому возрасту.

Уровни ФСГ и ЛГ в плазме у 50% больных в пределах нормы, однако могут быть и высокими по отношению к возрасту больного. Возможно также чередование повышенных уровней этих гормонов с нормальными.

Уровни в плазме тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек) обычно повышены в соответствии со стадией пубертата и костного возраста.

Экскреция 17-кетостероидов с мочой остается в пределах нормы или слегка увеличена.

Возможны изменения на ЭЭГ, свидетельствующие о первичной патологии нервной системы.

Некоторые причины преждевременного полового развития

Причиной преждевременного полового развития могут быть самые разнообразные поражения центральной нервной системы. Все они сопряжены с рубцеванием, инвазией или сдавливанием гипоталамической области. Чаще всего встречаются пинеаломы, глиомы зрительных нервов, тератомы, располагающиеся над турецким седлом, нейрофибромы, астроцитомы и эпиндимомы. Преждевременным половым развитием сопровождаются и гипоталамические гамартомы.

Гамартома

Гамартома представляет собой доброкачественное смещение ткани мозга. В 70% случаев она содержит люлиберин (стимулирует секрецию гонадотропинов).

Такое смещение вызвано нарушением миграции секретирующих люлиберин нейронов, которая происходит еще в период развития зародыша. Это приводит к локализации нейронов вне гипоталамуса, где они и функционируют автономно.

Дети с гамартомой имеют очень раннее начало преждевременного полового развития. В частности, для девочек характерно раннее (до 3 лет) начало менструаций, носящих регулярный характер.

У больных отмечается выраженная неврологическая симптоматика, могут быть судорожные внезапные и кратковременные помрачения сознания в виде насильственного смеха.

Для гормонального статуса характерны высокие, соответствующие зрелому пубертату, значения ЛГ и ФСГ, а также выраженный подъем ЛГ на стимуляцию люлиберина, соответствующий характеру ответа у взрослых людей.

Герминома

Герминома представляет собой внутричерепную опухоль.

Герминома вызывает преждевременное половое развитие у мальчиков, секретируя гонадотропин, стимулирующий клетки Лейдига в яичках.

Секретирующая гонадотропин герминома у девочек не вызывает преждевременного полового развития.

Другие опухоли

При опухолях печени – гепатобластоме или гепатоме – преждевременное половое развитие возникает в результате продукции опухолевыми клетками гонадотропина.

Другие опухоли - тератокарцинома или тератома – также могут секретировать гонадотропин и провоцировать преждевременное половое развитие. Эти опухоли локализуются в центральной нервной системе, средостении или половых железах. Чаще встречаются у мальчиков (21 на 100), чем у девочек (2 на 100).

Опухоли средостения свойственны мальчикам с синдромом Клайнфелтера. В сыворотке больных содержатся гонадотропин и альфа-фетопротеин в большом количестве, уровень ФСГ снижен, а ЛГ повышен.

Гипотериоз

При не леченном гипотиреозе половое созревание у детей обычно задерживается и начинается не ранее того момента, когда костный возраст соответствует 12–13 годам. Однако известны случаи преждевременного развития вторичных половых признаков, опережающее процесс окостенения – синдром Вик – Грамбаха.

Половое развитие при этом синдроме обычно проявляется ростом молочных желез у девочек и увеличением яичек у мальчиков.

Характерные для пубертатного периода изменения секреции андрогенов корой надпочечников выражены слабо, о чем свидетельствует скудное оволосение лобка и подмышечных областей или полное его отсутствие.

Менструальные кровотечения могут быть даже при минимально развитых молочных железах.

Уровень в плазме ТТГ резко повышен; по неизвестной причине в избытке секретируются также пролактин, ЛГ и ФСГ.

Синдром Рассела – Сильвера

При синдроме Рассела – Сильвера также может наблюдаться преждевременное половое созревание.

Синдром Олбрайта

Синдром Олбрайта подразумевает сочетание фиброзной дисплазии скелета с пятнистой пигментацией кожи и эндокринными нарушениями. Среди больных большинство составляют девочки.

Эндокринные нарушения связаны с автономной гиперфункцией периферических желез-мишеней. Из эндокринных нарушений чаще всего наблюдается преждевременное половое развитие, но возможны также гипертиреоз и кушингоидный синдром.

У девочек выявляются низкие допубертатные значения ЛГ и ФСГ при чрезвычайно высоком уровне эстрадиола. Не выявляется характерный для пубертата подъем ЛГ в ночное время.

У многих больных девочек при ультразвуковом исследовании обнаруживаются кисты яичников, уровень эстрадиола при этом зависит от размера кист.

В более позднем возрасте у некоторых больных могут быть признаки истинного полового созревания, т. к. ранний псевдопубертат способствует активации гипоталамо-гипофизарной системы.

Врожденная дисфункция коры надпочечников

У некоторых детей, которым поздно начато лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, развивается клиника истинного преждевременного полового развития. Чаще это происходит, если костный возраст к началу терапии соответствует пубертатному, т. е. 12–14 годам.

Тестотоксикоз

При тестотоксикозе или наследственной, семейной форме мужского типа преждевременного полового развития наблюдаются увеличение количества интерстициальных клеток Лейдига и созревание сперматогенного эпителия.

Заболевание передается от больных мужчин и здоровых женщин по аутосомно-доминантному типу. Проявляется только у лиц мужского пола, хотя встречаются и эпизодические формы.

Заболевание начинается рано, примерно в 1–2 года и сопровождается быстрыми темпами маскулинизации и костного созревания.

При гормональном исследовании выявляются низкие уровни гонадотропинов, низкие их суточные колебания на фоне высоких, соответствующих половозрелому возрасту показателей тестостерона.

По мере роста ребенка возможно восстановление гипоталамо-гипофизарного контроля, т. е. переход гонадотропин-независимой формы преждевременного полового развития в гонадотропин-зависимую.

Гормонально-активные опухоли гонад

Одной из основных причин ложного преждевременного полового развития у детей обоего пола являются гормонально-активные опухоли гонад. Такие опухоли способны продуцировать и мужские, и женские гормоны у детей обоего пола. В зависимости от преобладания тех или иных половых гормонов опухоль вызывает преждевременное развитие вторичных половых признаков, свойственных полу ребенка или свойственных противоположному полу.

Опухоли яичника продуцируют эстроген. Состоят обычно из гранулезо-клеточной ткани, реже являются формами тератом, секретирующих большое количество эстрогенов. Чаще встречаются у девочек до 4 лет.

Характерный и нередко первый клинический симптом – ациклические менструально-подобные выделения. Вторичное оволосение развито слабо. Наружные гениталии резко эстрогенизированы. В крови и моче выявляется высокий уровень эстрогенов.

Арренобластомы - это опухоли яичников, продуцирующие андроген. Встречаются у девочек старшего возраста. Их проявление обусловлено избыточным количеством андрогенов в организме, поэтому главным признаком становится появление мужских черт.

В пубертатном возрасте у девочек прекращаются или не наступают менструации, атрофируются молочные железы, развивается оволосение по мужскому типу, грубеет голос, гипертрофируется и неправильно развивается клитор.

При обследовании выявляются высокий уровень тестостерона, повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов.

Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование малого таза.

Опухоли яичек - андробластомы и интерстициально-клеточные опухоли – встречаются относительно редко.

Андробластома чаще бывает доброкачественной, но описано и ее злокачественное перерождение. Наибольшей гормональной активностью обладает диффузный тип. Для него характерны отчетливые эндокринные проявления: значительная маскулинизация, иногда истинная гинекомастия. При развитии опухоли из тубулярных эпителиальных элементов можно ожидать эстрогенного эффекта, т. е. преобладания женских признаков.

Гормонально-активные опухоли надпочечников

Также одной из основных причин ложного преждевременного полового развития у детей обоего пола являются гормонально-активные опухоли надпочечников.

Адреногенитальный синдром или врожденное увеличение коры надпочечников чаще всего обусловлен недостаточностью 21-гидроксилазы. Известны две классические формы болезни: сольтеряющая и простая вирилизирующая.

У девочек врожденная опухоль надпочечников приводит к женскому псевдогермафродитизму. При сольтеряющей форме проявление мужских черт выражено в большей степени, чем без потери соли.

Признаки маскулинизации у девочек выражены уже при рождении: увеличение клитора, слияние половых губ, урогенитальный синус. Внутренние половые органы не отличаются от таковых у здоровых девочек.

После рождения маскулинизация прогрессирует. Преждевременно растут волосы на лобке, в подмышечных впадинах, грубеет голос. Больные девочки выше своих сверстниц, костный возраст опережает хронологический, у них хорошо развита мускулатура.

Если не проводится соответствующее лечение, грудные железы не развиваются, менструаций нет.

У мальчиков при сольтеряющей форме появляются рвота, шок и электролитный дисбаланс в возрасте 7–10 дней.

У мальчиков без избыточного выведения соли из организма нарушение проявляется признаками преждевременного развития вторичных половых признаков.

При рождении мальчики выглядят нормальными, но признаки преждевременного полового и соматического развития могут проявиться уже на первом полугодии жизни. А могут развиваться более медленно и становиться очевидными только в возрасте 4–5 лет и позднее.

К числу таких признаков относятся: увеличение полового члена, мошонки, появление волос на лобке, угри, запах пота, понижение тембра голоса. Яички нормального размера, но по сравнению с увеличенным половым членом кажутся маленькими. Мышечная система хорошо развита, костный возраст опережает хронологический. Умственное развитие не страдает, но из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения. Преждевременное закрытие эпифизов приводит к раннему закрытию зон роста и в итоге к низкорослости.

Неполные формы преждевременного полового развития

Преждевременное телархе – это изолированное развитие молочных желез у девочек в возрасте до 8 лет без других признаков полового созревания. Чаще всего начинается в первые 2 года, в 1/3 случаев с рождения. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой.

У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до 5 лет и старше.

Преждевременное телархе обычно является доброкачественным процессом. В некоторых случаях это семейный признак и может быть результатом повышенной чувствительности тканей грудных желез к уровню эстрадиола в препубертатном возрасте.

Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации наступают в обычные сроки.

Уровни ФСГ и ЛГ в плазме обычно соответствуют норме, однако реакция на введение люлиберина может быть повышена. Уровень эстрадиола в пределах нормы или незначительно повышен.

Преждевременное телархе может быть признаком начала истинного полового созревания или псевдопубертата. Оно может быть обусловлено медикаментозным лечением или другим экзогенным воздействием эстрогенов.

Преждевременное адренархе – это изолированный рост волос на лобке и в подмышечных областях при отсутствии других признаков полового созревания у девочек в возрасте до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. У девочек бывает значительно чаще, чем у мальчиков.

Волосы вначале появляются на половых губах, затем на лобке и, наконец, в подмышечных впадинах. Тогда же появляется запах пота, свойственный взрослым.

При обследовании можно отметить некоторое ускорение линейного роста и дифференцировки костного скелета в пределах 1–2 лет. Уровни гонадотропных гормонов и основных половых стероидов не превышают возрастную норму.

Появление вторичных половых признаков подобно преждевременному наступлению пубертата может быть вызвано разнообразными лекарственными препаратами:

  • прием эстрогенов;
  • введение анаболических стероидов;
  • примеси половых гормонов в пищевых продуктах, витаминных препаратах;
  • через кожу всасываются эстрогены, содержащиеся в косметических средствах.

Введенные извне эстрогены вызывают интенсивное темно-коричневое окрашивание ареол молочных желез, что обычно не встречается при типах преждевременного развития, вызванных внутренними нарушениями в организме.

Преждевременно появившиеся признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.

Алгоритм мониторинга детей с ускоренным половым развитием

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex