MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Эндокринно-зависимые варианты задержки роста

Назад

СТГ

Наиболее выраженный ростовой эффект дает соматотропный гормон или соматотропин, гормон роста. Он синтезируется и депонируется гипофизом.

Секреция СТГ имеет пульсирующий характер с выраженным суточным ритмом. Основное количество СТГ образуется в ночное время, в начале глубокого сна, что особенно выражено в детстве.

Функции СТГ:

  • является основным гормоном, стимулирующим линейный рост, способствует росту костей в длину, росту и развитию внутренних органов, развитию мышц;
  • стимулирует расщепление жира, снижая массу жировой ткани;
  • стимулирует процесс образования глюкозы и гликогена из молочной кислоты;
  • стимулирует синтез белка;
  • увеличивает мышечную массу и силу;
  • усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике и окостенение костей;
  • влияет на усиление сократимости миокарда и скорости клубочковой фильтрации почек.

Секреция СТГ опосредуется такими химическими веществами, как дофамин, норадреналин, серотонин и др. Поэтому психический стресс, физические перегрузки, прием многих лекарственных препаратов нарушают секрецию СТГ, т. к. изменяют активность перечисленных химических веществ.

Стимулирующее влияние на секрецию и работу СТГ оказывают:

  • тиреоидные гормоны: влияют на созревание тканей, в т. ч. костной, а также влияют на уровень СТГ, тем самым ускоряя и линейный рост ребенка;
  • половые гормоны: ускоряют как линейный рост, так и созревание тканей. Минимальный их уровень стимулирует ростовой скачок, высокий уровень ускоряет созревание костей и прекращают линейный рост. Однако ростовой эффект половых гормонов осуществляется лишь в присутствии СТГ; 
  • вазопрессин;
  • адренокортикотропный гормон;
  • меланоцитостимулирующий гормон;
  • глюкокортикоиды: при острой нагрузке оказывают стимулирующее действие на синтез СТГ, при их длительном избытке секреция СТГ практически полностью подавляется;
  • соматомедины или инсулиноподобные факторы роста (ИФР): синтезируются главным образом в печени и почках под влиянием СТГ и являются посредниками действия СТГ на клетки организма. 
  • инсулин: энергетически обеспечивает процессы созревания тканей и непосредственно усиливает синтез СТГ.

Таким образом, задержка роста и отставание костного возраста являются симптомом многих эндокринных заболеваний, для которых характерен дефицит анаболических (созревательных) или избыток катаболических (разрушительных) гормонов.

Нарушения работы СТГ

Церебрально-гипофизарный нанизм

Церебрально-гипофизарный нанизм характеризуется нарушением функций всех тропных гормонов (регулируют деятельность щитовидной железы, надпочечников и половых желез). Различаются идиопатический и органический варианты заболевания.

При идиопатическом варианте церебрально-гипофизарного нанизма признаки поражения центральной нервной системы отсутствуют, патологический процесс формируется на уровне гипоталамических структур. Встречается у 1 из 10–15 тысяч детей, у мальчиков в 2–4 раза чаще, чем у девочек.

Выявлена связь заболевания с рождением ребенка в ягодичном предлежании, с помощью щипцов, с кровотечением в родах. Т. е. роль родовой травмы и гипоксии в развитии церебрально-гипофизарного нанизма существенна.

В клинической картине заболевания доминируют симптомы дефицита СТГ, т. е. имеет место выраженная пропорциональная задержка роста: при отсутствии лечения рост взрослых больных не превышает 120 см у женщин и 130 см у мужчин.

При рождении и в первые месяцы жизни физическое развитие детей с церебрально-гипофизарным нанизмом не отличается от такового у здоровых детей. Задержка роста становится заметной на 2-м году жизни. Постепенно темпы роста снижаются, и после 4 лет жизни дети прибавляют в год не более 2–3 см. Костный возраст значительно отстает от хронологического.

Помимо задержки роста у таких детей имеется склонность к гипогликемическим состояниям (снижен уровень сахара в крови). Гипогликемия у некоторых детей может быть первым признаком заболевания и нередко выявляется уже в период новорожденности.

  • У больных с церебрально-гипофизарным нанизмом дефицит тиреотропного гормона является причиной гипотиреоза, что определяет комплекс характерных симптомов: психическая вялость, сухость кожных покровов, брадикардия, гипотония, запоры, позднее появление и поздняя смена зубов. А также это еще более ухудшает процессы роста и созревания костей скелета у таких больных.
  • У больных с церебрально-гипофизарным нанизмом дефицит гонадотропных гормонов (регулируют деятельность половых желез) может являться причиной гипогонадизма. Это недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков.
    У части мальчиков с церебрально-гипофизарным нанизмом уже при рождении имеются признаки внутриутробного дефицита гонадотропных гормонов: отсутствие одного или обоих яичек, недоразвитый половой член.
    В дальнейшем у всех больных выявляются симптомы тяжелого гипогонадизма: вторичные половые признаки отсутствуют, зоны роста остаются открытыми.
    Выраженный дефицит половых гормонов и отсутствие вследствие этого пубертатного скачка в росте у таких детей еще более усугубляют задержку роста.

  • У большинства больных церебрально-гипофизарным нанизмом наблюдаются дефицит адренокортикотропного гормона и гипокортицизм, однако вне стрессовых ситуаций симптомы, как правило, не проявляются.
    На фоне терапии тиреоидными и анаболическими препаратами потребность в глюкокортикоидах возрастает и могут выявляться симптомы надпочечниковой недостаточности.

При органическом варианте церебрально-гипофизарного нанизма может иметь место повреждение гипоталамо-гипофизарной системы вследствие:

  • врожденных дефектов: аплазия, гипоплазия, аневризма;
  • деструктивных повреждений в перинатальный период: родовая травма, гипоксия, геморрагический инфаркт, травматические повреждения головы, переломы основания черепа;
  • наиболее часто врожденной опухоли – краниофарингиомы, а также других новообразований: гистиоцитоз X, герминома, глиома зрительного тракта, аденомы гипофиза.

Помимо задержки роста у больных с органическим вариантом церебрально-гипофизрного нанизма обращают на себя внимание:

  • выраженная неврологическая симптоматика;
  • признаки повышения внутричерепного давления;
  • ограничение полей зрения;
  • атрофия и отек дисков зрительного нерва;
  • параличи и парезы мышц, иннервируемых черепными нервами.

По мере прогрессирования процесса и выпадения функций других тропных гормонов появляются симптомы гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

Атрофия коры надпочечников, щитовидной и половых желез приводит к резкому похуданию, астении, повышенной чувствительности к холоду, замедленности умственной деятельности, отсутствию потоотделения.

Половое созревание не наступает, а если уже началось, то регрессирует. В результате может развиться атрофия гонад и половых путей с аменореей и выпадением волос в области лобка и подмышечных впадин.

Выражена тенденция к развитию гипогликемии, вплоть до комы.

На ранних стадиях возможен несахарный диабет, но по мере деструкции передней доли гипофиза он спонтанно исчезает.

Облучение опухолей центральной нервной системы, глаз, среднего уха, черепа может обусловить гипоталамо-гипофизарные нарушения. При этом чаще всего развивается недостаточность СТГ, но возможна и недостаточность тиреотропного гормона гипофиза, адренокортикотропного гормона, гонадотропинов. Первые клинические признаки могут появляться спустя длительное время после облучения.

Изолированный дефицит СТГ

При изолированном дефиците СТГ другие тропные гормоны выделяются в нормальных количествах. В связи с этим течение заболевания следующее:

  • рост взрослых больных женщин 125 см, мужчин 145 см;
  • симптомов гипотиреоза нет;
  • половое созревание наступает обычно на 2-4 года позже, но протекает нормально, больные способны к репродукции;
  • костный возраст отстает от хронологического, но созревание костей скелета нарушается незначительно;
  • по окончании пубертатного периода зоны роста у больных закрываются.

Вот некоторые из известных вариантов изолированного дефицита СТГ:

  • частичный дефицит гормона роста. Встречается примерно у 10 % больных с изолированным дефицитом СТГ. Характеризуется неполным выпадением функций гормона роста и более легким клиническим течением заболевания. Нарушается регуляция синтеза СТГ, снижается спонтанная секреция СТГ. При этом может нарушаться лишь один из регуляторных механизмов (катехоламиновый, серотониновый или допаминовый);
  • селективный дефицит гормона роста;
  • психологическая или депривационная карликовость. Может иметь место у детей из неблагополучных семей. Развиваются выраженная задержка роста, отставание костного возраста, психического развития, дефицит гормона роста. Характерны извращенный аппетит, прожорливость, недержание мочи и кала, бессонница, судорожный крик, внезапные вспышки гнева. Дети бывают чрезмерно пассивными или агрессивными. Интеллект находится на нижней границе нормы или снижен. При изоляции таких детей от неблагоприятных условий уровень СТГ самостоятельно восстанавливается, дети начинают расти, однако отставание интеллектуального развития остается на всю жизнь.

Синдром Ларона

Это редкий вариант задержки роста, который обусловлен дефектом рецепторов СТГ.

Клиническая картина у больных с подобным синдромом идентична клинической картине изолированного дефицита СТГ. Однако уровень в плазме биологически активного гормона роста повышен.

Отсутствие эффекта гормона роста объясняется снижением уровня соматомединов (посредник действия СТГ), синтез которых не повышается при введении СТГ извне.

Описаны семейные случаи заболевания, часто в таких семьях регистрируются кровнородственные браки.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но возможны и спорадические случаи.

Нарушение биологической активности СТГ 

Нельзя исключить возможность развития задержки роста у детей, обусловленной также нарушением биологической активности СТГ.

Дефицит других гормонов

Помимо нарушения работы СТГ, задержка роста у детей может быть обусловлена дефицитом и других гормонов, стимулирующих рост и созревание тканей: тиреоидных, половых, инсулина.

Задержка роста и отставание костного возраста характерны для больных гипотиреозом, гипогонадизмом (в подростковом возрасте) и синдромом Мориака (при тяжелом течении сахарного диабета).

Выраженная низкорослость как результат преждевременного закрытия зон роста всегда имеет место у больных с преждевременным половым созреванием любой этиологии.

Высокий уровень глюкокортикоидов (регулируют обмен углеводов, белков и жиров), приводящий к нарушению процесса линейного роста, характерен для болезни Иценко – Кушинга. Нарушение роста происходит из-за нарушения обмена веществ, в т. ч. повышении распада белков для получения энергии, уменьшении разложения жира, снижении синтеза коллагена. А также глюкокортикоиды оказывают угнетающее воздействие на продукцию СТГ.

В типичных случаях у детей с синдромом Иценко – Кушинга увеличено отношение веса к длине тела, развивается ожирение. В отличие от взрослых с этим синдромом, у детей ожирение обычно развивается пропорционально. Кроме того, отличительным признаком такого заболевания является мышечная слабость.

Сложность диагностики нарушений роста при дефиците других гормонов может возникнуть лишь в одном случае: когда у больного с легким вариантом первичного врожденного гипотиреоза имеются пропорциональная задержка роста и отставание костного возраста, и нет других типичных симптомов врожденного гипотиреоза.

Особенности гормонального профиля заболеваний при дефиците других гормонов позволяют без труда установить правильный диагноз. Повышение уровня тиреотропного гормона и нормальный уровень СТГ позволяют исключить у больного дефицит СТГ как причину задержки роста, и установить диагноз первичного гипотиреоза.

Псевдогипопаратиреоз или синдром Олбрайта

Псевдогипопаратиреоз или синдром Олбрайта также можно отнести к эндокринно-зависимым вариантам задержки роста.

При этом синдроме паращитовидные железы по своему строению и развитию соответствуют норме и способны синтезировать и секретировать паратгормон. Заболевание же обусловлено наследственным дефектом рецепторных тканей, в частности почек и скелета, которые невосприимчивы к действию паратгормона.

Для больных псевдогипопаратиреозом характерны:

  • низкорослость, возникающая после 3–4 лет;
  • короткая шея;
  • короткие и широкие фаланги пальцев;
  • костные и хрящевые разрастания неопухолевого характера;
  • утолщение свода черепа;
  • деминерализация костей.

Нередко обнаруживаются отложения кальция и образование костной ткани под кожей. Часто отмечаются умственная отсталость, кальцификация нервных узлов, катаракта.

Подтверждением диагноза служат гипофосфатурия и гипокальциемия, низкий уровень паратгормона в крови.

Диагностика недостаточности СТГ

Диагностика соматотропной недостаточности основана на:

  • исследовании суточной спонтанной секреции СТГ;
  • определении концентрации ИФР-1 (соматомедин-С) и ИФРСБ-3;
  • исследовании выделения СТГ с мочой;
  • определении пика выброса СТГ на фоне стимуляции.

Суточная спонтанная секреция СТГ

Для проведения исследования требуется наличие специальных насосных систем, позволяющих каждые 20 минут в течение суток получать пробы крови. Этот метод очень информативен, но пока не получил широкого использования.

Концентрация ИФР-1 (соматомедин-С) и ИФРСБ-3

Это весьма эффективно для скрининга перед проведением провокационных проб. При нормальном уровне ИФР-1 и ИФРСБ-3 вопрос о недостаточности СТГ не стоит, при сниженных цифрах ИФР-1 необходимо подтверждение путем постановки провокационных проб.

В диагностике дефицита СТГ исследование соматомедина-С является предположительным, но не окончательным подтверждением генеза нарушений роста. В целом концентрация соматомедина-С снижается при гипопитуитаризме и повышается при акромегалии.

Нормальный уровень соматомедина-С обычно указывает на неизмененную выработку СТГ и может использоваться для скрининга, но для постановки окончательного диагноза не заменяет определение гормона роста после стимуляции.

Низкий уровень соматомедина-С может указывать на дефицит СТГ, но иногда он бывает связан с голоданием, хроническими заболеваниями и гипотиреозом.

Тот факт, что содержание соматомедина-С не меняется в течение дня делает определение ИФР-1 весьма информативным. Впрочем, уровень соматомедина-С варьирует с возрастом, и это ограничивает применение данного исследования в клинической практике.

Нормальное содержание соматомедина-С (ИФР-1)

Возраст (годы)

У мальчиков (ЕД / мл)

У девочек (ЕД / мл)

До 3

0,08–1,1

0,11–2,2

3–6

0,12–1,6

0,18–2,4

6–11

0,22–2,8

0,41–4,5

11–13

0,28–3,7

0,99–6,8

13–15

0,9–5,6

1,2–5,9

15–18

0,91–3,1

0,71–4,1

18–64

0,34–1,9

0,45–2,3

Выделение СТГ с мочой

Экскреция СТГ с мочой у здоровых детей значительно превышает таковую у пациентов с дефицитом гормона роста. Однако и этот метод пока не стал рутинным.

Уровень гормона роста выше 10 нг / мл в случайно взятой пробе сыворотки крови исключает его недостаточность, однако при более низком уровне обследование следует продолжить.

Стимуляция

Гормон роста следует определять после ряда физиологических и фармакологических стимулирующих (провокационных) воздействий. В норме реакция на стимуляцию проявляется увеличением СТГ выше 10 нг / мл, иногда его уровень может повышаться до 30 нг / мл.

Чтобы результаты были достоверными, нужно убедиться, что у ребенка нормально функционирует щитовидная железа, что у него нет серьезных сопутствующих хронических заболеваний или психосоциальной угнетенности.

Одновременное тестирование других гипофизарных функций включает определение:

  • тиреотропного гормона;
  • функции щитовидной железы;
  • адренокортикотропного гормона;
  • кортизола;
  • гонадотропных гормонов.

Это необходимо, поскольку дефицит гормона роста может быть связан с общей гипофункцией гипофиза.

Клинические показания к проведению стимуляционных проб:

  • скорость роста менее 4 см в год;
  • превышение коэффициента стандартного отклонения роста от уровня здоровых детей;
  • задержка костного возраста более 2 лет.

К физиологической стимуляции относятся:

  • физическая нагрузка: уровень СТГ в сыворотке крови, взятой после интенсивных физических упражнений в течение 20 минут, у большинства здоровых детей повышен;
  • погружение в сон: уровень СТГ повышается и через 45–90 мин после засыпания.

Эти тесты информативны только для скрининга.

Чаще для диагностики дефицита гормона роста используется фармакологическая стимуляция. Можно применять различные препараты: L-дофа, аргинин, инсулин, клофелин. Необходимо воздержание от пищи на протяжении ночи.

Лекарственные препараты, используемые в тестах на адекватность секреции СТГ

Препарат

Дозировка

Интервалы забора крови

Аргинин

0,5 г / кг, 5–10 %, внутривенно

30,60,90, 120 мин

L-дофа

0,5 г / 1 ,73 м2 внутрь (125 мг при массе < 10 кг, 250 мг при массе 10–30 кг, 500 мг при массе > 30 кг)

30,60,90, 120 мин

Клофелин

0,1–0,15 мг / м2 (не более 0,15 мг) внутрь

90 мин

Инсулин

0,05–0,10 ЕД/кг внутривенно

45, 60, 90 мин

Если при фармакологической стимуляции не увеличивается содержание СТГ свыше 7–10 нг / мл при всех исследованиях, это является доказательством классического дефицита гормона роста.

Нужно проделать не менее двух тестов для подтверждения соматотропной недостаточности. Все пробы являются врачебной процедурой, т. к. возможны серьезные побочные эффекты.

Для одновременной оценки нескольких гипофизарных функций удобно проводить комбинированные тесты с различными гипоталамическими рилизинг-гормонами, в частности, инсулин + тиролиберин + люлиберин + кортиколиберин.

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex