MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Гиперактивный мочевой пузырь

Назад

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) представляет собой социально дезадаптирующий клинический синдром, затрагивающий профессиональную, сексуальную, социальную, физическую, эмоциональную и семейную сферы жизни пациента, проявляется учащенным мочеиспусканием в дневное и ночное время и сопровождается эпизодами неожиданного непреодолимого (императивного) позыва к мочеиспусканию вплоть до ургентного недержания (эпизода потери) мочи при ненаполненном мочевом пузыре. Выделяют "сухой" ГАМП (без недержания мочи (НМ)) и "мокрый" ГАМП (с НМ).

В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) диагноз ГАМП устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и/или других явных патологических состояний, вызывающих перечисленные выше симптомы (опухоль, камень мочевого пузыря, др.).

Актуальность проблемы.
По эпидемиологическим данным, ГАМП страдает около 17% лиц женского пола и 16% мужского. Каждый третий пациент с ГАМП отмечает эпизоды НМ. У детей особое внимание уделяется так называемым функциональным расстройствамс императивным НМ. Важно заметить, что достаточное количество взрослых с ГАМП имеют сформированную в детстве патологическую модель мочеиспускания. В молодом возрасте ГАМП чаще встречается у женщин, в возрасте старше 60 лет преобладают мужчины. С возрастом частота ГАМП увеличивается до 20%.

ГАМП – больная тема для пациента. Она означает снижение социальной и ограничение физической активности с уменьшением продуктивности или полным отказом от работы, вынужденное ограничение сексуальных контактов, потерю чувства собственного достоинства. Подстерегают замкнутость, чувство страха потери контроля над мочевым пузырем из-за пятен на одежде и запаха мочи с вечными прокладками, темной одеждой, многими другими жиненными неудобствами. Как результат, наступает депрессия. Большинство пациентов пытаются самостоятельно справиться с симптомами ГАМП и поздно обращаются к врачу. Со своей стороны, врачи недостаточно знакомы с ГАМП, что нередко  влечет ошибки диагностики и неадекватную терапию. Как следствие, пациенты еще более самоизолируются.
Считается, что около 40% больных с ГАМП никогда не обращались за помощью к врачу, а из обратившихся к врачу только 27% лечились медикаментозно. ГАМП входит в группу так называемых "симптомов нижних мочевых путей", которые отмечают около 30% мужчин в возрасте старше 50 лет. По ошибочно распространенным представлениям причиной ГАМП у значительной части из них считают доброкачественную гиперплазию предстательной железы, а выполненнные по поводу нее хирургические вмешательства не менее чем в1/3 случаев оказываются совершенно неэффективными. Так же часто обоснование ГАМП находят в гормональной недостаточности, неврологических заболеваниях, банальном цистите (необоснованные методы лечения которых не дают результатов). Как следствие, пациент и доктор смиряются с мыслью, что эта проблема на всю жизнь. Далеко не все знают также, что лечения требует ГАМП и без НМ.

Физиология мочевого цикла.
Мочевой цикл состоит из чередуемых периодов накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря. Мышечный слой (детрузор) мочевого пузыря ненапряжен и он со скоростью порядка 50 мл/час наполняется мочой. Первые позывы к мочеиспусканию наступают при 150-250 мл (половинном наполнении) и активное опорожнение при 250-500 мл (и более). Большинство людей без проблем выдерживаютнекоторое время после первых позывов к мочеиспусканию до удобного момента посещения туалета. Позывы становятся нестерпимыми лишь при наполнении мочевого пузыря до 1500–2000 мл, когда может произойти неудержание мочи. 
Причины ГАМП до конца не ясны. В основе лежит так называемая детрузорная гиперактивность (ДГ) с непроизвольными сокращениями мышц мочевого пузыря с амплитудой более 5 см водн. ст., возникающими спонтанно или вызванными специально, несмотря на попытки подавления их волевым усилием. Детрузор при малонаполненном мочевом пузыре посылает ложные сообщения в мозг, что и приводит в конечном итоге к ранним неудержимым позывам к мочеиспусканию. Это заставляет срочно заняться поисками туалета.
В 1/3 случаев ДГ имеет нейрогенную природу. В остальных ее установить не удается. Необходимо обратить внимание, что не всегда при симптомах ГАМП находят ДГ. Для ГАМП характерны увеличение содержания нервного фактора роста и гипертрофия нейронов парасимпатических ганглиев с частичной денервацией, микроструктурными изменениями и увеличением числа межклеточных соединений гладких мышц детрузора, которые наряду с повышением чувствительности его мускариновых рецепторов создают условия для непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря. Любое спонтанное или спровоцированное сокращение отдельных миоцитов запускает приступ ГАМП с вытекающими последствиями.

В мочевом цикле происходят следующие изменения:
во-первых, снижается физиологический функциональный и образуется остаточный после мочеиспускания объем мочи, уменьшаются пороговое давление и объем мочеиспускания. Позывы к мочеиспусканию (иногда с НМ) появляются при объеме мочи в мочевом пузыре всего в 50–150 мл;
во-вторых, сокращается по времени фаза накопления;
в-третьих, утрачивается способность произвольной отсрочки мочеиспускания.

Основные клинические признаки:
- частое мочеиспускание (более 8 раз в сутки);
- одно и более ночных мочеиспусканий;
- два и более эпизода императивного позыва или ургентного НМ в сутки;
- отсутствие системных (например, травма центральной нервной системы, метаболические нарушения при сахарном диабете, др.) и/или локальных патологических факторов (инфекция мочевых путей, интерстициальный цистит, конкременты, др.), способных вызывать схожие симптомы.

Признаки ГАМП усиливаются во время стресса, при употреблении содержащих кофеин жидкостей и алкоголя.Страдающие ГАМП боятся выпить даже немного жидкости передвыходом из дома, знают наизусть расположение всех туалетов в месте обитания. Имеют «вечных спутников» – тряпки, прокладки, памперсы.

Диагноз.
На первом этапе выявляется дисфункция нижних мочевых путей и ее возможные причины. Для этого проводят тщательное интервьюирование (жалобы, анамнез) и изучают дневник мочеиспусканий пациента. Дневник заполняется пациентом на протяжении не менее 72 часов до осмотра с отметкой частоты и объемов мочеиспускания каждые два часа в дневное время и отдельно (по числу мочеиспусканий) в ночное время. Кроме этого, выполняют общий, биохимический и бактериологический анализ крови и мочи.
На втором этапе осуществляется дифференциальная диагностика обусловивших дисфункцию нижних мочевых путей патологических состояний, включающая определение остаточного объема мочи, по показаниям рентгенологическое (в том числе томографическое) исследование позвоночника, головного мозга и мочевой системы, экскреторную урографию, цистографию и восходящую уретрографию. При необходимости осуществляется эндоскопическое исследование нижних мочевых путей.
На третьем этапе определяются тип дисфункции и тактика лечения, для чего осуществляются неврологический осмотр с оценкой сенсорной чувствительности, моторной функции и рефлексов; уродинамическое исследование (выявление диагностических колебаний детрузорного давления) и электромиография мочевого пузыря.

Диагноз ГАМП ставится методом исключения аномалий мочевого пузыря и уретры, инфекции мочевых путей и половых органов, камня в мочевом пузыре, интерстициального цистита, гиперплазии простаты, стриктуры уретры, рака простаты, везикоптоза, заболеваний периферической и центральной нервной системы, травм, других состояний.

Лечение.
Лечение направлено на восстановление утраченного контроля накопительной способности мочевого пузыря с улучшением качества жизни пациентов.

1. Стиль жизни.
Дома должен быть удобный туалет, обеспечивающий возможность ненапряженного мочеиспускания. Необходимо исключить прием кофеинсодержащих продуктов. Они допускаются, когда пациент имеет быстрый доступ к туалету. То же касается и приема алкоголя. Жидкость следует рекомендовать в обычных объемах, до 2 литров в сутки, особенно в жаркое время. Пациент должен посещать туалет только при необходимости. Некоторые пытаются делать это чаще, что не является правильным. Обязательна тренировка мочевого пузыря. Пациента учат шаг за шагом перед освобождением увеличивать наполнение мочевого пузыря с удлинением интервала времени между опорожнениями. Полезными являются в общей системе физических занятий упражнения для мышц таза. Пациентам с избыточной массой тела даются рекомендации по ее снижению. Обеспечивается эффективное лечение имеющихся у пациента других заболеваний.
Эти мероприятия в комплексе оказываются эффективными в половине случаев, позволяя в течение нескольких месяцев восстановить нормальную функцию детрузора.

2. Медикаментозное лечение.
Является основным при ГАМП. Препараты первого выбора – антимускариновые (антихолинергические) лекарственные средства: пропантелина бромид, оксибутинина гидрохлорид, троспиума хлорид, пропиверин, толтеродина тартрат и солифенацина сукцинат. Препараты других групп в медикаментозном лечении ГАМП используются гораздо реже и, главным образом, как дополнение к антимускариновым.
Селективные альфа-1-адреноблокаторы (альфузозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин) эффективны у 1/3 пациентов, и их приходится сочетать с препаратами антихолинергического действия. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин) можно использовать не у всех пациентов. Назначать необходимо с большой осторожностью. Симптомы ГАМП у женщин в период климакса или менопаузы в некоторых случаях успешно устраняются назначением заместительной гормонотерапии (препараты эстриола).
Опыт применения блокаторов ванилоидных рецепторов (капсаицин, ресиниферотоксин) небольшой. Аналоги вазопрессина (десмопрессин) также имеют ограниченную областьприменения, чаще назначают при никтурии. Препараты других групп (блокаторы кальциевых каналов, миотропные спазмолитические релаксанты, др.) при ГАМП малоэффективны и сегодня не используются.

3. Физические методы лечения.
Возможно использование разных видов нейромодуляции с восстановлением нарушенного и/или утраченного механизма мочеиспускания путем прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током через мышечные волокна и кожу. Наиболее эффективными считаются афферентная электростимуляция нервных стволов. При первой иглу (активный электрод) вводят на 3 см выше медиальной лодыжки. Проводят повторные сеансы длительностью 30 минут один раз в неделю. Используется также обратимая денервация мочевого пузыря методом введения под его шейку препарата «Ботокс».

4. Хирургическое лечение.
Показанием для хирургического лечения является отсутствие эффекта от медикаментозного. Известны такие виды вмешательств, как гидрорастяжение мочевого пузыря, подслизистое введение объемных агентов (коллаген), селективный крестцовый крионейролиз, "брахитерапия" – стимуляция крестцовых нервов изотопами радия, миоэктомия (аутоувеличение) детрузора, илиоцистопластика.

Однако основным остается медикаментозное лечение. Целостный подход к лечению пациента с индивидуально подобранными лекарственными средствами является залогом успеха в решении всего комплекса медицинских, социальных и психологических проблем, возвращает его в активную социальную жизнь и существенным образом улучшает ее качество.

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex