MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Нарушения сердечного ритма

Назад

Аритмии – это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проводимости. Аритмии разнообразны по происхождению, механизму развития, встречаются во всех возрастных группах, что во многом определяет трудности диагностики и лечебной тактики.

Все причины нарушения ритма и проводимости можно разделить на^

  • кардиальные: органические заболевания сердца (кардиты, кардиомиопатии, кардиомиодистрофии, врожденные и приобретенные пороки сердца);
  • экстракардиальные: нарушения снабжения сердца нервами при повреждении центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, наследственно детерминированная неполноценность вегетативной регуляции, гуморальное воздействие, психогенные расстройства;
  • сочетанные: поражение миокарда и возникновение импульсов, идущих к центральной нервной системе из зоны поражения.

К возникновению аритмий приводит нарушение условий формирования возбуждения и его проведения в сердце.

Классификация механизмов аритмий:

  • аритмии, связанные с нарушением процессов образования импульсов;
  • аритмии, связанные с нарушением проведения возбуждения;
  • комбинированные аритмии.

Аритмии, вызванные нарушением образования импульсов

Наиболее часто встречающимся нарушением ритма, связанным с нарушением образования импульса, является экстрасистолия. Экстрасистолия – это преждевременное сокращение всего сердца или какого-нибудь его отдела. Экстрасистолы могут быть:

  • синусовыми;
  • предсердными;
  • из АВ-соединения;
  • желудочковыми.

ЭКГ при нарушении возбудимости

а – синусовая аритмия;

б – предсердная экстрасистола;

в – экстрасистолы из области атриовентрикулярного соединения;

г – левожелудочковая экстрасистола;

д – правожелудочковая экстрасистола;

е – желудочковая форма пароксизмальной тахикардии;

ж – наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии

Анализ различных характеристик экстрасистолического комплекса позволяет разграничить экстрасистолы.

Значительно измененный комплекс QRS (желудочковый комплекс ЭКГ) позволяет диагностировать желудочковую экстрасистолу.

Для желудочковых экстрасистол характерны следующие признаки:

  • широкий, необычной конфигурации комплекс QRS, появляющийся раньше очередного сокращения желудочков;
  • электрические оси комплекса QRS и зубца Т могут быть противоположно направленными;
  • обычно отмечается полная компенсаторная пауза.

Если комплекс QRS не изменен, ставится диагноз суправентрикулярной экстрасистолы.

При расположении измененного зубца Р перед комплексом QRS экстрасистолы, укорочении интервала Р – Q (P – R) ставится диагноз предсердной экстрасистолы. Комплекс QRS может быть нормальным или аберрантным. Интервал между предсердной экстрасистолой и следующим обычным сокращением почти в два раза длиннее, чем интервал между сокращениями при синусовом ритме, т. е. появляется неполная компенсаторная пауза.

В редких случаях при позднем появлении предсердной экстрасистолы блокируется выход импульса из синусно-предсердного узла, что сопровождается появлением полной компенсаторной паузы.

При отсутствии зубца Р или его расположении вслед за комплексом QRS ставится диагноз атриовентрикулярной экстрасистолы.

Классификация экстрасистол

По времени возникновения по отношению к следующему нормальному сокращению выделяются экстрасистолы:

  • сверхранние: возникают на восходящем колене зубца Г предшествующего синусового сокращения;
  • ранние: на нисходящем колене зубца Т или сразу за ним;
  • средние или обычные: начинаются спустя 2-3 секунды после зубца 7;
  • поздние: перед предполагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения.

Экстрасистолы могут быть одиночными, групповыми, а также возникать в определенном ритме - аллоритмия.

По частоте они делятся на:

  • редкие: до 5 экстрасистол в 1 минуту;
  • частые: более 5 в 1 минуту

Система Лауна предполагает выделение 5 классов экстрасистол:

  • монотонные редкие: менее 30 в 1 час;
  • монотонные частые: более 30 в 1 час;
  • политопные;
  • групповые: короткие эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии;
  • сверхранние и ранние: R на Т, когда R экстрасистолы наслаивается на Т нормального комплекса.

Опасность экстрасистол возрастает с увеличением класса. Экстрасистолы высокого класса практически всегда органические.

После экстрасистол в одном или двух обычных синусовых сокращениях могут возникать инверсия зубца Т и смещение сегмента 5Т вниз от изолинии, т. н. постэкстрасистолический синдром.

Важно различать монотонные и политопные (из разных эктопических очагов) экстрасистолы. Для этого необходимо измерение интервалов сцепления в экстрасистолах, которые при политопных экстрасистолах будут различны по величине: расстояние от зубца Р нормального комплекса до Р экстрасистолы предсердной или от начала комплекса QRS до QRS экстрасистолы желудочковой или атриовентрикулярной.

Экстрасистолы могут возникать?

  • у практически здоровых детей: предсердные экстрасистолы у 0,7 %;
  • у больных с хроническими очагами инфекции;
  • при вегетативной дисфункции;
  • у детей с поражениями миокарда;
  • при наличии добавочных пучков проводниковой системы: синдромы предвозбуждения желудочков.

Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия и непароксизмальная тахикардия являются наиболее частыми видами тахиаритмий у детей. Они требуют лечения или оказания неотложной помощи. Эти нарушения отличаются механизмами возникновения, началом и продолжительностью.

Пароксизмальная тахикардия внезапно начинается после экстрасистолы или в результате синдромов предвозбуждения. Приступ длится несколько секунд, минут или затягивается на 2–3 часа. Прекращается также внезапно с компенсаторной паузой. Число сердечных сокращений обычно превышает возрастную норму в два раза.

Формы пароксизмальной тахикардии:

  • суправентрикулярная: предсердная и атриовентрикулярная;
  • желудочковая.

Основные признаки суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии:

  • быстрый (200-300 уд / мин) постоянный ритм: более высокая частота сердечных сокращений наблюдается у детей грудного возраста;
  • зубец Р может появляться до или после комплекса QRS в зависимости от последовательности возбуждения желудочков и предсердия, он часто сливается с зубцом Т и не определяется;
  • комплекс QRS может оставаться неизмененным или быть расширенным вследствие аберрантного проведения или блокады правой ножки пучка Гиса;
  • могут присутствовать признаки застойной сердечной недостаточности и даже явная острая циркуляторная недостаточность, в частности у детей грудного возраста.

Характерные признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии:

  • широкие, необычной конфигурации комплексы, как в случае желудочковых экстрасистол;
  • высокая частота сердцебиений, удетей обычно 200-250 уд / мин;
  • зубцы обычно не наблюдаются.

Непароксизмальная тахикардия возникает в результате активности гетерогенных очагов автоматизма. Начало медленное, с «разогрева», в конце приступа нет компенсаторной паузы, приступ затягивается на длительное время, число сердечных сокращений до 150 - 160 уд / мин. При затяжных приступах тахикардии возможно развитие сердечной недостаточности.

Уточнение диагноза и определение формы тахикардии проводится на основании ЭКГ-исследования.

Мерцательная аритмия

У детей чаще встречается трепетание предсердий: число предсердных сокращений до 300 в 1 минуту. В основе заболевания лежат органические изменения в миокарде в сочетании с вегетативной дисфункцией.

При мерцании предсердий систола предсердий заменяется сокращением отдельных волокон: свыше 300 сокращений в 1 минуту.

Различаются:

  • брадиаритмическая: число желудочковых сокращений не превышает 60-80 уд / мин;
  • тахиаритмическая: число желудочковых сокращений более 100 уд / мин.

Прогноз зависит от степени миокардиальной недостаточности.

При диагностике пароксизмальных нарушений ритма следует иметь в виду, что суправентрикулярные формы пароксизмальной тахикардии могут быть как органической, так и функциональной природы.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий практически всегда имеют органическую природу.

Пароксизмальные нарушения ритма нередко служат проявлением двух синдромов: преждевременного возбуждения желудочков и слабости синусного узла.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Синдром преждевременного возбуждения желудочков возникает в результате того, что синусовый импульс активизирует часть миокарда желудочков не обычным путем, а по более коротким дополнительным проводниковым трактам: добавочным атриовентрикулярным пучкам (Кента), нодовентрикулярным, пучку Джеймса, соединяющего предсердия с дистальной частью АВ-узла или пучком Гиса.

Преждевременная активация части миокарда желудочков по добавочным пучкам приводит к укорочению интервала Р–R, деформации начальной части комплекса QRS. Это называется волной дельта.

Волна дельта может быть положительной: располагаться на восходящей половине зубца R, высокой, или у основания зубца R, едва заметной.

Волна дельта может быть отрицательной: имеет вид более или менее уширенного зубца Q или утолщенного отрезка в начале нисходящей части направленного комплекса QS.

У детей встречаются два типа синдромов предвозбуждения:

  • WPW-синдром: Wolff - Parkinson - White, Вольффа - Паркинсона - Уайта или LGL-синдром: Lown - Ganong - Leine, Лауна - Ганонга - Лейна;
  • CLC-синдром: Clerc - Levy - Cristesco, Клерка - Леви - Кристеско.

При проведении возбуждения по добавочному пучку Махайма возникает LGL-синдром. При проведении возбуждения по другим добавочным пучкам возникает WPW-синдром.

WPW-синдром

В зависимости от того, каким путем осуществляется преждевременное возбуждение желудочков, выделяются несколько типов WPW-синдрома.

Если импульс проводится по пучкам Кента, возникает типичный классический WPW-синдром, который характеризуется следующими электрокардиографическими признаками: интервал Р–R укорочен, выражена волна дельта, комплекс QRS уширен. Уширение комплекса QRS компенсирует укорочение интервала Р–R, поэтому расстояние от начала зубца Р до конца R всегда менее 0,2 секунды. Интервал S–Т и волна Т смещены дискордантно.

Если импульс распространяется по добавочному пучку Махайма, на ЭКГ регистрируется нормальный или укороченный интервал Р–R, волна дельта выражена незначительно. Импульс может распространяться одновременно по 2-м пучкам: Кента и Джеймса (интервал P–R короткий, желудочковый комплекс незначительно уширен, волна дельта мало выражена), Джеймса и Махайма (интервал Р–R укорочен, волна дельта выражена незначительно).

Выделяются несколько ЭКГ-вариантов WPW-синдрома:

  • тип А: при этом варианте преждевременным возбуждением охватываются волокна заднебазальной части левого желудочка. Тип А у детей встречается редко;
  • тип В: преждевременное возбуждение переднебазальной части правого желудочка. Может быть смешанный тип АВ с признаками обоих типов;
  • тип С: характеризуется отрицательной волной дельта в отведениях V5 и V6;
  • тип D: у детей встречается крайне редко.

WPW-синдром может быть постоянным, преходящим, регистрироваться только в отдельных комплексах.

LGL-синдром

При LGL-синдроме на ЭКГ регистрируются короткий интервал P–R, нормальный (без волны дельта) комплекс QRS. Периодически могут возникать приступы реципрокной АВ-тахикардии.

Аритмии, вызванные нарушением проведения возбуждения

Проведение импульса может быть прервано в любом участке проводниковой системы. В зависимости от локализации блокады бывают:

  • синоаурикулярная;
  • внутрипредсердная;
  • атриовентрикулярная;
  • внутрижелудочковая.

ЭКГ при нарушении проводимости

а - синусовый ритм;

б - атриовентрикулярная блокада I степени;

в - атриовентрикулярная блокада II степени;

г - атриовентрикулярная блокада III степени;

д - полная атриоветрикулярная блокада;

е - синдром Вольффа - Паркинсона - Уайта (WPW-синдром);

ж - полная блокада правой ножки пучка Гиса;

з - неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

и - полная блокада левой ножки пучка Гиса

Синоаурикулярная блокада характеризуется блокадой или замедлением проведения импульсов из синусного узла к предсердиям. На ЭКГ отмечается выпадение всех элементов (Р, QRS, Т) сердечного цикла. Интервал между сердечными сокращениями равен почти двойному расстоянию R-R, на его месте регистрируется пауза.

Синдром слабости синусного узла разделяется на 3 основных типа:

  • синоаурикулярные блокады и отказ синусного узла;
  • синусовая брадикардия (число сокращений менее 50);
  • синдром тахикардии-брадикардии.

При внутрипредсердной блокаде нарушается проведение импульсов по межпредсердным проводящим путям, например, пучку Бахмана. На ЭКГ отмечается уширение зубца Р выше возрастной нормы в правых и левых отведениях. Также оцениваются расщепления, зазубрины этого зубца в одном отведении.

При атриовентрикулярной блокаде нарушается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, при этом выделяются полная и неполная блокады.

При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени интервал P-Q удлинен больше возрастной нормы.

При блокаде Мобитца 1-го типа на ЭКГ постепенно удлиняется интервал P–Q, желудочковый комплекс Q–Т периодически выпадает (блокада с периодами Венкебаха–Самойлова), после очередного зубца Р отсутствует комплекс Q–Т.

При блокаде Мобитца 2-го типа на ЭКГ периодически выпадает комплекс Q–Г при одинаковой величине интервала Р–Q (нормальный или удлиненный).

При полной блокаде на ЭКГ отмечается независимая друг от друга деятельность предсердий и желудочков: расстояния между зубцами Р–Р равны, интервалы R–R также равны, но их продолжительность значительно больше, чем Р–Р. Предсердия сокращаются под влиянием импульсов синусного узла. Форма желудочкового комплекса Q–Т определяется местом рождения импульсов (атриовентрикулярное соединение, ножки пучка Гиса и др.).

Внутрижелудочковая блокада или блокада пучка Гиса и его разветвлений. Комплекс QRS и зубец Г изменяются в результате асинхронного возбуждения желудочков, связанного с нарушением проведения импульса по ножкам пучка Гиса. На ЭКГ комплекс QRS уширен, увеличен его вольтаж, зубцы зазубрены, зубец Г уширен и имеет дискордантное комплексу QRS направление.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса на ЭКГ характеризуется отклонением электрической оси сердца вправо при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка или других причин.

Возможны комбинированные нарушения проводимости по правой и левой ножкам, а также ветвям левой ножки пучка Гиса и др.

Периферические или терминальные блокады (блокада волокон Пуркинье) у детей практически не встречаются.

Комбинированные аритмии

Парасистолия - это нарушение ритма, в основе которого лежит существование двух независимых друг от друга очагов образования импульса.

Водителем основного ритма является обычно синусный узел. Другой очаг располагается чаще всего в желудочках, очень редко в АВ-соединении или предсердиях. В зависимости от этого различаются желудочковые, атриовентрикулярные, предсердные парасистолы.

Парасистолы могут регистрироваться на фоне мерцательной аритмии, могут сочетаться с желудочковыми экстрасистолами, блокадой ножек пучка Гиса.

Чаще всего парасистолы одиночные, изредка трансформируются в желудочковую тахикардию.

Электрокардиографическими признаками парасистол являются:

  • непостоянство предэктопического интервала (расстояние между зубцом R парасистолы и R предшествующего нормального сокращения), разница между предэктопическими интервалами в различных сокращениях превышает 0,06 секунды;
  • появление комбинированных желудочковых сокращений: желудочки сокращаются при этом под влиянием импульса из обоих очагов. Комбинированный желудочковый комплекс представляет собой нечто среднее между нормальным и парасистолическим, волна Р положительна и располагается на близком расстоянии от R;
  • интервалы между отдельными парасистолами находятся в определенной математической зависимости: длинные интервалы кратны самому короткому.

Ишемия миокарда, особенно субэндокардиальной области, которая хуже всего снабжается кровью, часто встречается у детей при тяжелой общей гипоксемии, тяжелом стенозе устья аорты и легочного ствола, коронарной недостаточности.

Для ишемии миокарда характерны патологическое снижение сегмента ST более чем на 2 мм от исходного уровня при длительности его более 0,08 секунд, либо наклон ST вниз с инверсией зубца Т. Снижение сегмента ST или его подъем на 1 мм в стандартных отведениях или на 2 мм в грудных отведениях может наблюдаться у здоровых детей.

Аналогичные изменения сегмента ST могут быть при миокардите, перикардите, тяжелой гипертрофии левого и правого желудочка.

Диагностика нарушений ритма

Клинические проявления аритмий неспецифичны, иногда вообще не выражены или проявляются в стертой форме. Диагноз устанавливается лишь на основании данных ЭКГ.

Дети чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиения, перебои в сердце, чувство «замирания», «остановки» сердца. Важны указания на внезапное начало сердцебиения и такое же внезапное окончание приступа.

Предположение о возможности аритмии может возникнуть при приступах головокружений, синкопальных состояниях, наблюдаемых при брадикардии (синусовая брадикардия, синоатриальные блокады, атриовентрикулярные блокады 1–3-й степени).

Объективные признаки выявляются при исследовании частоты и характера пульса и выслушивания сердца. В частности, изменяются такие свойства пульса, как:

  • частота: частый или редкий пульс;
  • ритм: неритмичный;
  • величина: пульсовые волны различной величины;
  • определяется дефицит пульса: не все пульсовые волны доходят до периферии.

При выслушивании выявляются также нарушения ритма сердечных сокращений, изменение громкости тонов (различная громкость).

Многие аритмии могут не влиять на самочувствие ребенка, не обнаруживаются при объективном обследовании и выявляются часто случайно при проведении электрокардиографии.

Также жалобы на аритмию могут быть субъективными и не сопровождаться какими-либо объективными данными и изменениями ЭКГ.

Подтверждение диагноза аритмии проводится при электрокардиографии: регистрация ЭКГ с длительной записью в отведениях I, Vj и V3, где хорошо регистрируется зубец Р.

По показаниям осуществляются регистрация ЭКГ с чреспищеводным и внутрипредсердным отведениями, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование и электрография атрионодальной проводящей системы.

В некоторых случаях для установления генеза аритмий необходимо проведение целого ряда дополнительных исследований:

  • изучение анамнеза, семейной и наследственной отягощенности с целью установления возможных причин аритмии;
  • комплексное исследование сердечно-сосудистой системы с целью установления объективных симптомов поражения сердца, оценки внутрисердечной гемодинамики (ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, реокардиография и др.), ферментная диагностика (исследование ферментов и изоферментов);
  • исследование функциональной способности и резервов кардиореспираторной системы: тесты с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), клиноортостатическая проба, кардиоинтервалография, лекарственные пробы (атропиновая, с обзиданом, калиевая и др.);
  • комплексная оценка параметров вегетативного и психологического статуса ребенка (тест Люшера, Кеттелла и др.), проведение нейрофизиологических исследований (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ), краниографии.
Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex