MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Приобретенные пороки сердца

Назад

Приобретенные пороки сердца - приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению его функции и гемодинамики. Чаще всего они возникают в результате:

  • перенесенного ревматизма;
  • инфекционного эндокардита;
  • системных заболеваний соединительной ткани;
  • травмы;
  • пролапса митрального клапана.

Приобретенные пороки сердца

Критерий

Митральный стеноз

Недостаточность митрального клапана

Стеноз устья аорты

Недостаточность аортального клапана

Субъективные жалобы

Боли в сердце, одышка

Непостоянные жалобы, при декомпенсации одышка

Утомляемость

Сердцебиение, боли в сердце, одышка

Осмотр

Вынужденное положение в постели, fades mitralis, пульсация яремных вен, кахексия, отеки нижних конечностей, асцит

Без особенностей, иногда акроцианоз, виден усиленный верхушечный толчок кнаружи от среднеключичной линии

Бледность кожных покровов, верхушечный толчок кнаружи от сосковой линии

Бледность кожных покровов, пульсация шейных сосудов (пляска каротид), видны все артерии, покачивание головы (симптом Мюссе), видимая пульсация капилляров ногтевого ложа (пульс Квинке)

Пальпация

Пульс малого наполнения и напряжения, дефицит пульса. Разлитой сердечный толчок, аритмия, «кошачье мурлыканье», при декомпенсации отеки, увеличение печени, асцит

Пульс хорошего наполнения и напряжения. Верхушечный толчок усилен, обычно смещен влево, а иногда вниз

Пульс малого наполнения и напряжения, медленный. Верхушечный толчок усилен, систолическое дрожание на основании сердца

Пульс скорый и высокий. Верхушечный толчок разлитой, длительный и усиленный, смещен влево и вниз. Двойной шум над бедренной артерией (шум Дюрозье)

Перкуссия

Увеличение размеров сердца вправо за счет правого желудочка, влево и вверх за счет левого предсердия, талия сердца сглаживается (митральная конфигурация)

Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, талия сердца сглажена (митральная конфигурация)

Границы сердца увеличены вниз и влево — гипертрофия левого желудочка (аортальная конфигурация)

Границы сердца расширены вниз и влево, форма «сапожка» за счет увеличения левого желудочка

Аускультация

На верхушке: усиление 1 тона хлопающий, диастолический шум (чаще пресистолический), может быть щелчок открытия митрального клапана (ритм «перепела»), мерцательная аритмия. На сосудах: акцент II тона на легочной артерии

Верхушка: ослабление 1 тона, систолический шум, на сосудах: раздвоение, акцент II тона на легочной артерии

Верхушка: приглушены тоны, на сосудах: систолический шум во 2-м межреберье справа, распространяющийся на сосуды и межлопаточное пространство

Ослабление I тона, диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом II тона, выслушивающийся в 1-й и 5-й точке, с максимумом в 5-й точке

Примечание

Аретериальное давление 90/70. ЭКГ: правограмма, признаки систолической перегрузки правого желудочка, признаки гипертрофии левого предсердия. Причины: ревматизм (самая частая). Рано развиваются недостаточность, эмболия, чаще болеют женщины

Артериальное давление 120/80. ЭКГ: левограмма, признаки диастолической перегрузки левого желудочка, гипертрофия ЛП и ЛЖ. Причины: ревматизм, эндокардит, долго компенсирован, чаще болеют женщины

Артериальное давление: склонность к гипотонии. ЭКГ: левограмма с признаками систолической перегрузки левого желудочка. Причины: ревматизм, сифилис, ВПС, чаще болеют мужчины

Артериальное давление 150/40 б. т. 220/40 б. т. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ с диастолической перегрузкой. Причины: ревматизм, сифилис, затяжной септический эндокардит, долго компенсирован, чаще болеют мужчины

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана развивается при поражении его створок, а также подклапанного аппарата.

Возникает как осложнение:

  • ревматизма;
  • инфекционного эндокардита;
  • системных заболеваний соединительной ткани;
  • травмы;
  • пролапса мирального клапана;
  • патологии клапанного аппарата: разрыва хорд, разрыва или дисфункции папиллярных мышц, дилатации митрального кольца или полости левого желудочка и др.

Жалоб дети могут не предъявлять.

Гемодинамика обусловлена ретроградным движением крови во время систолы левого желудочка в сторону предсердия, в связи с чем увеличивается кровенаполнение левого предсердия и левого желудочка. Вследствие дилатации и гипертрофии этих отделов сердца в аорту поступает необходимое количество крови, а часть ее возвращается обратно в левое предсердие.

При длительно существующей недостаточности клапана может сформироваться выбухание левой половины грудной клетки, т. н. сердечный горб.

Верхушечный толчок усилен и несколько смещен влево. Граница относительной сердечной тупости расширена влево. Прослушиваются ослабление тона на верхушке сердца, усиление II тона на легочной артерии и систолический шум с punctum maximum на верхушке сердца или в 5-й точке, который проводится к основанию сердца и в левую подмышечную область (реже на спину). Шум усиливается в положении ребенка на левом боку.

На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение левого желудочка и предсердия.

На ЭхоКГ створки клапана во время систолы могут не смыкаться, выявляется увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка. При допплер-эхокардиографии обнаруживается турбулентный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации.

Митральный стеноз

Митральный стеноз может быть первичным (при латентно или подостро текущем ревматизме) или вторичным, возникающим на фоне недостаточности митрального клапана. Врожденный митральный стеноз проявляется сердечной недостаточностью в грудном и раннем детском возрасте.

Давление в левом предсердии повышается, развивается его гипертрофия, ускоряется кровоток в левый желудочек из-за сужения митрального отверстия до 1-1,5 кв. см (в норме площадь митрального отверстия 4-6 кв. см). Высок риск инфекционного эндокардита при любом поражении клапанов.

При тяжелом митральном стенозе (площадь митрального отверстия менее 1 кв. см) давление в левом предсердии превышает 25 мм рт. ст., что приводит к легочной гипертензии даже в покое.

Дети жалуются на одышку и быструю утомляемость. Одышка при нагрузке возникает, когда площадь отверстия клапана уменьшается вдвое и становится менее 2 кв. см.

При осмотре выявляется бледность в сочетании со своеобразной окраской лица - цианотичным румянцем губ и щек.

Верхушечный толчок ослаблен, пальпируется «кошачье мурлыканье». Выслушиваются громкий и короткий, «хлопающий» I тон и диастолический шум у верхушки сердца, который чаще слышен как пресистолический, но может быть и сочетанным, пресистолическим и протодиастолическим, и просто мезодиастолическим.

Определяются акцент II тона на легочной артерии, нередко его раздвоение или расщепление. При выраженной дилатации левого предсердия и легочной артерии возможны сдавление возвратного нерва и охриплость голоса - синдром Ортнера.

Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы возникают при длительно существующем митральном стенозе, приводящем к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Мерцательная аритмия, инфекции и инфекционный эндокардит могут при тяжелом митральном стенозе вызвать отек легких.

На ЭКГ зубец Р вначале увеличен, затем становится двухвершинным. При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение левого предсердия.

На ЭхоКГ выявляется однонаправленное движение передней и задней створок клапана вперед (в норме задняя створка в диастоле смещается кзади), снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуды ее движения, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка. Определяется сужение митрального отверстия до 1-1,5 кв. см и более.

Комбинированный митральный порок

Комбинированный митральный порок характеризуется доминированием клинических и инструментальных признаков одного типа порока, как правило, митральной недостаточности в сочетании с менее яркими проявлениями стеноза отверстия, в частности, наличием типичного шума митрального стеноза над верхушкой сердца.

Недостаточность аортального клапана

Чаще всего недостаточность аортального клапана возникает в результате деформации аортальных клапанов при ревматизме (почти всегда сочетается с поражением митрального клапана), вследствие инфекционного эндокардита, миксоматозной дегенерации клапанов, травмы, наследственных заболеваний соединительной ткани, врожденного двустворчатого клапана и др.

При недостаточности аортального клапана часть крови возвращается во время диастолы из аорты в левый желудочек, в результате чего мышечные волокна левого желудочка растягиваются и гипертрофируются.

Больные жалуются на одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, а также нередко на боли в области сердца.

Кожные покровы бледные, часто отмечается усиленная пульсация сонных артерий, т. н. пляска каротид.

Пульс скорый и высокий, реже можно отметить появление капиллярного пульса.

Артериальное давление характеризуется снижением минимального при нормальном или умеренно повышенном максимальном, причем степень снижения минимального давления пропорциональна степени недостаточности клапанов аорты.

Верхушечный толчок при пальпации усилен и смещен кнаружи и вниз. Границы сердца расширены влево. На верхушке сердца выслушиваются ослабление I тона, на основании или, что более типично, в третьем-четвертом межреберье слева от грудины -протодиастолический шум. Шум, чаще тихий, нежный, льющийся, лучше выслушивается в положении больного стоя, при наклоне туловища вперед. Одновременно может выслушиваться и систолический шум (клапанное отверстие сужено относительно расширенных левого желудочка и аорты). Диастолический шум особого тембра (шум Флинта) выслушивается на верхушке сердца (обратный ток крови из аорты приподнимает опущенные в левый желудочек створки митрального клапана).

На ЭКГ выявляются признаки диастолической перегрузки левого желудочка.

На рентгенограмме сердце имеет аортальную конфигурацию с подчеркнутой талией.

На ЭхоКГ видно, что створки аортального клапана не смыкаются. Могут выявляться вегетации на клапанах, косвенные признаки порока (дилатация левого желудочка и гиперкинез его створок).

Допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и полуколичественно определить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в левый желудочек, по времени обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях).

Стеноз устья аорты

Чаще всего стеноз устья аорты возникает в результате деформации и развития фиброза и кальциноза двустворчатого аортального клапана, вследствие:

  • перенесенного ревматизма (почти всегда сочетается с поражением митрального клапана);
  • изолированного кальциноза аортальных клапанов;
  • инфекционного эндокардита с массивными вегетациями;
  • травмы.

При стенозе устья аорты гемодинамика обусловлена сужением выходного тракта левого желудочка и увеличением нагрузки на левый желудочек (систолическая перегрузка).

При легкой степени стеноза площадь отверстия аортального клапана равна 1,2-2 кв. см, при умеренном стенозе 0,75-1,2 кв. см, при тяжелом стенозе менее 0,75 кв. см.

15-20 % больных при наличии симптомов стеноза аорты умирают внезапно.

В фазе компенсации жалобы отсутствуют. Определяется систолическое дрожание на основании сердца. Во втором межреберье справа и в точке Боткина выслушивается систолический шум, скребущий, дующий, который проводится на сонные артерии. II тон на аорте ослаблен. Пульс малый, медленный, систолическое давление снижено.

На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка.

На ЭхоКГ при выраженном стенозе створки лоцируются как единый конгломерат эхо-сигнала, обнаруживается увеличение размеров левого желудочка.

Допплер-эхокардиография выявляет турбулентный поток крови в аорту и позволяет с высокой точностью определить градиент давления между аортой и левым желудочком.

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана - это прогибание митральных створок в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Этот синдром чаще связан с аномалией строения клапана, при которой одна из его створок (чаще задняя) или обе провисают в конце систолы в полость левого предсердия.

Пролапс митрального клапана может быть первичным (идиопатическим) и вторичным (в результате врожденных или приобретенных заболеваний).

Пролапс митрального клапана чаще всего сочетается с наследственно обусловленными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Холта-Орама и др.). У больных при этом часто наблюдаются астеническое телосложение, сколиоз, плоскостопие, вальгусная деформация стоп, расслабление связок.

В возникновении пролапса митрального клапана определенную роль играет состояние подклапанного аппарата: удлинение или аномалии прикрепления хорд, форма створок клапана. Пролапс возникает при патологических изменениях его створок и клапанных хорд, дисфункции папиллярных мышц, нарушениях сократимости левого желудочка при ревматизме, неревматическом кардите, бактериальном эндокардите, кардиомиопатиях, врожденных пороков сердца.

Пролапс митрального клапана часто сопутствует нейроциркуляторной дистонии и функциональной кардиопатии, при которых имеет место преобладание симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В его происхождении большую роль играет наследственная предрасположенность.

Выделяются аускультативная и немая формы пролапса.

Дети с пролапсом митрального клапана особых жалоб не предъявляют, поэтому болезнь обычно выявляется случайно. Иногда отмечаются боли в сердце, головокружение, обмороки, что обусловлено вегетативными сдвигами, часто снижением артериальным давлением.

Основное проявление пролапса, выявляемое при аускультации, - это мезосистолический щелчок на верхушке сердца, реже во втором-четвертом межреберьях слева у грудины, который может сочетаться с поздним систолическим шумом. Интенсивность шума варьирует по времени у одного и того же больного, шум и щелчок лучше выслушиваются в положении больного стоя. Иногда щелчок прослушивается как шум необычного тембра.

При первичном пролапсе без регургитации на рентгенограммах грудной клетки размеры сердца нормальные, при вторичных они определяются характером основного заболевания.

ЭКГ может не отличаться от нормы, однако для пролапса чаще всего характерны сниженные, двухфазные зубцы Т в отведениях II, III, AVF, V5,V6. Форма и величина зубца Г могут варьировать в зависимости от положения больного (в вертикальном положении ниже). При ЭхоКГ выявляется пролабирование одной или обеих створок.

При немом пролапсе на ЭКГ и рентгенограммах изменений не обнаруживается, он распознается только при эхокардиографии.

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex