MedicAll.ru - Медицинский портал Сенатор_главный Фонд Вечная Молодость
Фирмы по городам
Интересное
ivao conf
 


Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов статей

© Medicall.ru 2006-2008 Условия цитирования
Вечная молодость

Беременность и пороки сердца

Назад

В настоящее время число беременных с различными заболеваниями сердца и сосудов, к сожалению, становится все больше и больше. Связано это с тем, что новейшие достижения в области кардиологии и фармакологии позволили лучше контролировать тяжелые заболевания сердца. Появились новые возможности в хирургическом лечении врожденных пороков сердца, в связи с чем беременные с оперированным в прошлом сердцем стали не редкостью. В данной статье будут рассмотрены пороки сердца при беременности.

Что такое порок сердца?

Порок сердца – это стойкое анатомическое изменение строения сердца, которое может быть врожденным (врожденный порок сердца) или приобретенным (приобретенный порок сердца).

Врожденные пороки сердца могут касаться его стенок (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки) или крупных сосудов (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло). Врожденные пороки, к счастью, встречаются нечасто, и являются следствием неправильного эмбрионального развития из-за воздействия токсических факторов окружающей среды или наследственных причин. В настоящее время большинство врожденных пороков сердца диагностируется еще в детском возрасте, многие женщины стоят на учете у кардиолога, и некоторые были подвержены операции на сердце.

Приобретенные пороки сердца чаще касаются клапанов сердца - структур, препятствующих обратному току крови. Клапаны открывают и закрывают отверстия между камерами сердца, таким образом «направляя кровь в нужное русло». Под воздействием различных причин может произойти изменение формы клапана (любого из четырех), его рубцовая деформация, что приводит к неполному смыканию створок клапана (недостаточность клапана) или суживанию отверстия клапана (стеноз клапана). Причиной повреждения клапанов могут быть следующие заболевания:

  • ревматизм и другие заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Марфана)
  • сифилис
  • сепсис в прошлом

Очевидно, что при любом виде порока сердца нарушается кровообращение. В зависимости от того, насколько компенсировано это нарушение, выделяют компенсированные и декомпенсированные пороки сердца.

Отметим, что у 15% населения, вследствие наследственных особенностей строения  соединительной ткани имеется пролапс митрального клапана, который обычно в возрасте до 50 лет остается гемодинамически незначимым. Данное состояние обычно никак не влияет на течение беременности и исход родов. Поэтому беременным не стоит пугаться, если поставлен диагноз «Пролапс митрального клапана».

Какие есть симптомы порока сердца?

Пороки сердца, как и любые заболевания сердца, раньше всего проявляются одышкой, появляющейся сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Боли в грудной клетке, ночной кашель, кровохарканье имеют место при декомпенсированных пороках сердца. Иногда пороки сердца проявляются периодической потерей сознания (аортальный стеноз).

Исходя из клинических проявлений, имеется клиническая классификация стадий пороков сердца (NYHA):
Класс I – бессимптомный. Нет нарушения кровообращения, порок сердца обычно  гемодинамически незначимый. Симптомов порока сердца нет. Больной выдерживает физическую нагрузку наравне со здоровыми.
Класс II – имеется незначительное ограничение физической активности. При умеренной физической нагрузке появляется одышка.
Класс III – выраженное ограничение физической активности. Одышка появляется при незначительной физической нагрузке (подъем 1 пролет лестницы).
Класс IV – симптомы имеются в покое.

Планирование беременности при пороках сердца

Беременность предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе женщины. Во время беременности происходят различные гемодинамические изменения, в частности, увеличивается объем крови на 50%, ускоряется частота сокращений сердца на 15-17%, увеличивается сердечный выброс на 40-42%. Это означает, что при беременности сердце испытывает значительную нагрузку, с которой оно может не справиться при наличии какого-либо повреждения.

Поэтому, при наличии порока сердца женщина перед зачатием должна проконсультироваться у кардиолога и акушера-гинеколога. Исходы беременности во многом зависят от тяжести порока и степени его компенсации, поэтому, в случае, если будет показано оперативное лечение, его можно будет произвести перед беременностью.

Отметим, что немало женщин в настоящее время имеют искусственные клапаны сердца, в связи с чем они получают антикоагулянты (противосвертывающие препараты). Некоторые антикоагулянты могут повлиять на развитие плода, поэтому перед зачатие следует изменить терапию.

Перед зачатием женщине с пороком сердца или оперированным сердцем предлагают провести вакцинацию от пневмококка (один из главных возбудителей пневмонии) и гриппа. Рекомендуется это для уменьшения риска различных инфекций дыхательных путей и развития бактериального эндокардита (бактериального воспаления клапанов сердца) – частого осложнения при дефектных клапанах.

При выявлении порока сердца просто необходимо отказаться от вредных привычек: курения и употребления алкоголя. При беременности подобное поведение в любом случае приведет к недоразвитию плода и декомпенсации порока.

Методы диагностики и оценки тяжести порока сердца

Современная медицина обладает широким набором диагностических средств, позволяющих вычислить риск, связанный с беременностью и родами у женщин с пороками сердца, выбрать оптимальное время для зачатия или решить судьбу незапланированной беременности.

Приведенная выше клиническая классификация степени нарушения кровообращения имеет немаловажное значение: женщины, оцененные как I и II класс, имеют наименьший риск декомпенсации при беременности (около 6%) и смерти (0%). При III классе нарушения кровообращения беременная имеет 5-15% риск смерти при беременности, если ее не прервать. К счастью, женщины с IV степенью нарушения кровообращения, планирующих беременность (или имеющих беременность на ранних сроках), в литературе не описаны.

Самый важный метод диагностики – УЗИ сердца (эхокардиография, или эхо-КГ). Этот метод позволяет установить вид порока сердца, его степень, вычислить гемодинамические нарушения. Эхо-КГ абсолютно безвредно для плода и может проводиться при беременности.

Также, для оценки степени осложнений, используют ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Отметим, что при наличии показаний, используя специальный свинцовый щит, рентгенография органов грудной клетки не опасна для плода.

Ведение беременности при пороках сердца

Во время беременности продолжается медикаментозная терапия, назначенная ранее. Применяют сердечные гликозиды, противоаритмические средства, мочегонные, сосудорасширяющие, антиагреганты и антикоагулянты (средства, препятствующие свертыванию крови и образованию тромбов). Многие препараты, снижающие артериальное давление, противопоказаны к применению при беременности. К ним относятся в первую очередь эналаприл (Энап, Энап) и каптоприл (Капотен), поэтому их заменяют другими.

При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности.

За время беременности при наличии любой патологии сердечно-сосудистой системы беременной будет предложено 3 плановых госпитализации на дородовое отделение.

Первая госпитализация на сроке 12 недель требуется для оценки тяжести заболевания и имеющихся осложнений. Как уже было отмечено, при III и IV классе нарушения кровообращения современная медицина не может обеспечить безопасную беременность и роды, поэтому в таких случаях беременной предлагают прерывание беременности (или, в противном случае, предлагают подписать информированный отказ от прерывания беременности).

Вторая госпитализация проводится на сроках 28-32 недели, в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, для коррекции терапии.

Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению. Она необходима выработки плана родов и подготовки к родам.

Какие есть осложнения пороков сердца при беременности?

В зависимости от вида порока сердца, скорость появления осложнений очень варьирует. Так, при митральном стенозе осложнения появляются рано, а при митральной недостаточности – гораздо позже. При беременности и в родах обычно возникают острые осложнения (в течение 1 минуты - 1-2 недель):
- сердечная недостаточность
- отек легких
- аритмии (мерцательная аритмия)

Как порок сердца может отразиться на плоде?

Нарушение кровообращения приводит к снижению содержания кислорода в крови матери, и, соответственно, к недостаточной его поставке плоду (гипоксия плода). Длительная гипоксия плода может привести к его гипотрофии (задержке роста).

При наличии врожденного порока сердца у матери (!или у отца), есть вероятность развития аналогичного порока у плода, причем вероятность передачи заболевания ребенку определяется в каждом конкретном случае. В целом она варьируется от 3 (открытый артериальный проток) до 17% (врожденный аортальный стеноз). Поэтому, в таких случаях необходима консультация генетика.

Какой способ родоразрешения избирается при пороках сердца?

Способ родоразрешения выбирается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к доношенному сроку.

Роды в любом случае ведут под адекватным обезболиванием. Наиболее оптимальным в настоящее время выбором является длительная перидуральная анестезия. Однако, в некоторых случаях (выраженный аортальный стеноз) более предпочтительным будет обезболивание родов наркотическими анальгетиками, так как эпидуральная анестезия имеет гипотензивный (снижающий давление) эффект.

Если нет никакого риска, и нет нарушений кровообращения (пролапс митрального клапана без нарушения кровообращения), то роды ведут через естественные родовые пути, и они ничем не отличаются от обычных.

В остальных случаях роды имеют свои особенности. Потуги - период изгнания плода - представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, - накладывая выходные акушерские щипцы.

Пока необъясним тот факт, что у рожениц с пороком сердца роды обычно протекают быстро (менее 6 часов для первородящих и менее 4 часов для повторнородящих) и иногда даже стремительно.

Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение.

Кесарево сечение проводится в следующих ситуациях:

  • активный ревматический процесс
  • резко выраженный порок сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии
  • сочетание порока сердца с акушерской патологией (тазовое предлежание плода, узкий таз и др.)

После родов

Даже благополучно выносившие беременность и родившие женщины могут получить осложнения после родов. Послеродовое кровотечение и послеродовая анемия, послеродовые инфекции могут вызвать декомпенсацию порока сердца.

Прием лекарств при пороках сердца обычно не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако этот вопрос также решается индивидуально.

После родов женщине необходимо продумать вид контрацепции. При большинстве пороков сердца применение комбинированных оральных контрацептивов противопоказано, так как они повышают свертываемость крови. Поэтому методами выбора остаются прогестиновые препараты и хирургическая стерилизация.

Врач акушер-гинеколог Соколов К.А.
Задайте вопрос автору

Доктор Борменталь:
Cпециалисты портала medicall:
. . . . . . . . . .
Специальные предложения
 
Свидетельство о регистрации СМИ Эл №ФС 77-35619 от 12.03.2009 О сайтеСтатьиФирмыМедицинские услугиРеклама.Liex